Развитие медицины в России в первой половине XIX века. История медицины История развития медицины до 19 века

Парижская школа Ж. Н. Корвизара (Р. Лаэннек, Г. Дюпюитрен, Ж. Б. Буйо и др.) и ее роль в развитии методов непосредственного обследования больного и клинико-анатомического направления в медицине, а также в формировании научных основ кардиологии, пульмонологии и фтизиатрии. Ф. Бруссе и его доктрина физиологической медицины; смена онтологических представлений о болезни локалистическим подходом. Лондонский врач Р. Брайт-основоположник нефрологии. Й. Шкода и так называемая новая венская школа; о «терапевтическом нигилизме». И. Л. Шёнлейн и начало научной клиники в Германии. Достижения эмпирической медицины (в деятельности К. Гуфеланда, А. Труссо и др.). Начало революционных преобразований в хирургии: зарождение антисептики и наркоза, топографической анатомии и оперативной хирургии, клинико-анатомического и клинико-экспериментального направлений в хирургии (И. Земмельвейс, У. Мортон, Н. И. Пирогов и др.). Создание основ военно-полевой хирургии (Д. Ларрей и др.) и хирургии сосудов (Э. Купер и др.). Начало формирования научной психиатрии (Ж. Эскироль, В. Гризингер). Клиническая медицина на повороте к естественно-научному пути дальнейшего развития (середина 19-го века).

История клинической медицины в Европе раскрывается, в частности, и в географии медицинских столиц. В эпоху Возрождения законодателями врачебного мышления были университеты Италии, страны самой высокой и передовой культуры того времени, и прежде всего знаменитый университет в Падуе, на севере Италии, куда съезжались молодые таланты из разных стран - Франции, Англии, Польши и др. (среди них были А. Везалий, У. Гильберт, У. Гарвей, Н. Коперник). В 17-м веке, когда ведущие центры торговли, мореплавания, нарождающейся промышленности, а соответственно и формирующейся науки Нового времени постепенно перемещаются на север, прежде всего в Голландию, страну первой победившей революции в Европе, медицинской Меккой становится (со второй половины 17-го века) Лейденский университет, с которым связана деятельность таких основополагающих в истории клинической медицины фигур, как Ф. де ле Боэ (Сильвиус) и Г. Бургаве. Во второй половине 18-го века Вена - один из ведущих политических и культурных центров Европы - оказывается местом революционных перемен в высшем медицинском образовании: ученики Бургаве Г. Ван Свитен и А. де Гаен, а затем И. П. Франк возглавили реформу, в результате которой в Венском университете началось клиническое преподавание и на этой основе - университетская (а не последипломная, как до того) подготовка практикующего врача; учиться медицине теперь уже едут со всех концов Европы сюда. Другой важнейший центр клинической медицины сформировался в Великобритании (Лондон и университеты Шотландии, где были крепки связи с протестантской Голландией). Об этих фактах исторической географии мы уже упоминали на прошлых лекциях.

В первой половине 19-го века (в период, который является предметом нашего рассмотрения сегодня) роль такой медицинской Мекки переходит к Парижу. Условия для этого были созданы событиями политической истории: войны и реформы (в полной мере коснувшиеся науки и образования) революционной и наполеоновской Франции, взбудоражив Европу и перекроив всю ее карту, выдвинули Париж на авансцену политической, культурной и научной жизни, а Сорбонна как носитель и оплот схоластического знания перестала существовать - Парижский университет был воссоздан на принципиально иных началах. В реализации этих благоприятных для медицины условий выдающуюся роль сыграла деятельность Ж. Н. Корвизара. «Вокруг него теснилось уже более 300 учеников, когда в 1799 г. был торжественно открыт... теперешний амфитеатр Шарите. Начиная с этого момента, медицинское образование сделало неслыханный дотоле прогресс... Дюпюитрен... говорил о нем: „Когда он в своих рассуждениях возвышается до обобщений, кажется, что его устами говорит сам Бог медицины"», - так характеризовал Корвизара, основателя первой французской школы клиницистов, самый известный парижский врач конца 19-го века П. К. Э. Потен1.

Жан Никола Корвизар (1755-1821) был помощником профессора практической медицины Д. де Рошфора, который в 70-80-х годах 18-го века предпринял первую попытку ввести в Парижском университете клиническое преподавание, - мы об этом упоминали на прошлой лекции. С 1797 г. Корвизар - профессор основанной по его инициативе кафедры внутренних болезней в Коллеж де Франс - самом престижном центре подготовки специалистов высшей квалификации, в частности, в области медицины. С 1799 г. он читал лекции в аудитории больницы Шарите: здесь в течение двух десятилетий формировалась его клиническая школа; в истории клиники внутренних болезней равных ей нет; среди его многочисленных учеников Р. Лаэннек и Г. Дюпюитрен, Г. Л. Бейль и Ж. Б. Буйо. С 1807 г. он занимал должность лейб-медика императора Наполеона Бонапарта; рассказывают, что еще в 1801 г. после первой же беседы с ним Наполеон заявил: «Я не верю в медицину, но я верю Корвизару». В 1811 г. он был избран в Академию наук. Мало кто из врачей всех стран и всех времен может претендовать на такое же почетное место реформатора клинической медицины, какое Корвизар занимает по общему признанию и клиницистов, и историков медицины. Рассмотрим основания этой заслуженной славы.

Какой подошла медицина к началу 19-го века? И в 17-м, и в 18-м веке, как мы уже знаем, она продвигалась вперед эмпирическим путем, и все ее успехи достигнуты на фундаменте «научной эмпирии». Если же, забегая вперед, спросить себя, какой была медицина в канун 20-го века, то мы должны уже признать ее утвердившейся самостоятельной областью естественно-научного знания. Действительно, выяснение как этиологии («бактериальная эра») и патогенеза (экспериментальная патология, моделирование болезни) многих болезней, так и локализации патологического процесса, появление новых, так называемых объективных, методов обследования больного, секционный контроль клинической диагностики, возможность реально опираться на достижения химии, физики, техники - все это способствовало разработке теперь уже научных нозологических классификаций болезней, научной диагностике и терапии. Конечно, медицина тогда была еще в начале естественно-научного пути своего развития, но важно, что этот путь был уже выбран и признан единственно перспективным. Таким образом, в истории медицины 19-й век - это время создания научного теоретического фундамента клиники и постепенного перехода от эмпирии на естественно-научный путь развития клинической медицины.

Выдающийся врач, восхищавший современников наблюдательностью, интуицией, памятью, Корвизар оставался еще в рамках эмпирического направления развития медицины, но он разделял методологию «опытных наук» Нового времени, следил за их достижениями и стремился повернуть медицину с пути интуитивных догадок (врачебного искусства) на путь естественно-научного знания (медицины как науки). Достижению этой цели должны были служить прежде всего систематические клинико-морфологические сопоставления. Это направление деятельности Корвизара получило развитие в трудах его учеников: недаром Дюпюитрена и Лаэннека (о которых речь впереди) наряду с К. Рокитанским и Р. Вирховом включают в число основоположников патологической анатомии как ведущей естественно-научной основы клинической медицины; недаром именно Бейль описал милиарный бугорок - основной морфологический элемент туберкулеза, а в 1810 г. опубликовал классическую работу клинико-анатомического характера о легочной чахотке. В становлении клинико-морфологического направления - первая историческая заслуга Корвизара, создателя научной школы.

Справедливости ради следует отметить, что становлением этого направления мы обязаны не только Корвизару: и он сам, и его ближайшие ученики (Бейль, Дюпюитрен, Лаэннек) испытали сильное влияние плодотворных для анатомии, физиологии и патологии идей М. Биша. Мари Франсуа Ксавье Биша (1771-1802), любимый ученик выдающегося хирурга П. Ж. Дезо, читал в Париже курсы анатомии и физиологии; один из основоположников патологической анатомии и гистологии, он, не прибегая к помощи несовершенного тогда микроскопа, создал первую классификацию тканей; в трудах «Трактат о мембранах и оболочках» (1800) и «Общая анатомия в приложении к физиологии и медицине» (1801) описал их морфологические признаки и физиологические свойства. Он показал, что патологический процесс поражает не орган в целом, а его ткани. Естествоиспытатель Биша в своих анатомо-физиологических исследованиях опирался на опережающий опыт химии в лице А. Лавуазье: «У химии есть свои простые тела, которые образуют с помощью различных сочетаний сложные тела... Так же точно у анатомии есть простые ткани, которые... своими сочетаниями образуют органы». При этом он подходил к исследуемым проблемам с позиций клинициста. «Глаз Биша - это глаз клинициста», - справедливо утверждал М. Фуко. В расцвете творческих сил он, еще более молодым, чем Лаэннек, погиб от туберкулеза, которому способствовало сильное переутомление. В связи с его смертью Корвизар писал Наполеону: «Никто не сделал так много и так хорошо за такое короткое время».

Но вернемся теперь к Корвизару. Другая, не менее важная его заслуга состоит в том, что именно ему и его клинической школе мы обязаны введением в диагностику важнейших объективных методов непосредственного обследования больного - перкуссии и аускультации. Мы говорили с вами о трагической судьбе венского врача Л. Ауэнбруггера, который еще в 18-м веке изобрел перкуссию, - для врачебной практики его открытие осталось невостребованным. Корвизар не имел непосредственных связей с клинической школой, созданной в Вене Г. Ван-Свитеном и А. де Гаеном, но у нас есть авторитетное свидетельство, что в числе его любимых авторов был видный представитель этой школы М. Штолль1, который и натолкнул его на открытие Ауэнбруггера, - об этом говорил студентам крупнейший французский терапевт середины 19-го века А. Труссо2.

Свой перевод труда Ауэнбруггера на французский язык Корвизар сопроводил комментариями, основанными на собственном многолетнем опыте проверочных испытаний (объем комментариев втрое превосходил небольшой объем оригинала), издал его в 1808 г. (за год до смерти так и не узнавшего об этом событии несчастного автора открытия) и ввел новый метод во врачебную практику. Распространению метода способствовало изобретение плессиметра его учеником П. А. Пьорри (1828), позволившее проводить топографическую перкуссию органов (в истории клинической медицины Пьорри известен также тем, что предложил термины «пиемия», «септицемия», «уремия»). Применение Корвизаром непосредственного выслушивания сердца натолкнуло его ученика Лаэннека на разработку метода аускультации.

Третья историческая заслуга Корвизара в том, что он заложил первые основы семиотики болезней сердца. Пользуясь данными расспроса, осмотра, ощупывания и выстукивания, он описал в лекциях о болезнях сердца (1806; представляют собой наиболее полное руководство, отразившее представления клиницистов первой четверти 19-го века в области сердечно-сосудистой патологии) дифференциальные признаки левожелудочковой (цианоз, одышка) и правожелудочковой (расширение вен, слабость и неправильность пульса и т. д.) сердечной недостаточности, указал на значение пресистолического дрожания грудной клетки как признака митрального стеноза (Лаэннек назвал его симптомом «кошачьего мурлыканья»). Он подробно описал перикардиты, клапанные пороки сердца, упомянул врожденную «синюю болезнь» вследствие патологического сообщения между правыми и левыми отделами сердца, а также незаращение боталлова протока. Вслед за классической работой У. Гарвея о кровообращении труды Корвизара и его школы легли вторым краеугольным камнем в фундамент будущей кардиологии.

Один из основоположников клинической медицины в СССР и очень интересный историк медицины Д. Д. Плетнев, о котором мы обязательно будем говорить на соответствующей лекции, писал в журнале «Клиническая медицина» (1927): «Корвизар не любил необоснованных теорий и рассуждений и все свои заключения строил на фактах...» Подтверждая эту мысль, он цитировал Корвизара, ясно видевшего вред, который приносят врачебной практике многочисленные умозрительные медицинские «системы»: «Я считаю, что... виноваты врачи, со времени эпохи Возрождения занимавшиеся главным образом рассуждениями и пренебрегавшие данными анатомии в соединении с физиологией. Благодаря этому произошла огромная ошибка - пренебрежение вскрытиями и отсюда нередкое смешение причин со следствиями, смешение одних болезней с другими»1. Влияние Корвизара и его школы не ограничилось национальными рамками: оно существенно сказалось на развитии европейской медицины в целом.

Реформа высшего медицинского образования в Австрии во второй половине 18-го века имела далеко идущие последствия для постановки лечебного дела и развития клинической медицины в Европе; к концу 18-го века эффективность университетской подготовки врачей на основе практического обучения студентов у постели больного получила окончательное признание; с начала 19-го века клиническое преподавание уверенно пробивало себе дорогу в университетах Германии, во Франции, а затем и в других странах Европы1. Тогда же в клиническую практику стали входить методы перкуссии и аускультации, патолого-анатомический контроль врачебной диагностики; мы обязаны этим в первую очередь клинической школе Корвизара, поэтому есть основания полагать, что именно деятельность Корвизара обозначила на рубеже 18- 19-го веков начало нового, второго периода истории клиники; этот период захватил первую половину 19-го века. Выдающуюся роль в истории медицины на этом этапе наряду с Корвизаром сыграл его ученик Лаэннек.

Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек (1781 - 1826), как и его учитель Корвизар, может считаться одним из основоположников современной клинической медицины. Он обессмертил свое имя не только фундаментальными изобретениями и открытиями в различных областях клиники; его гений способствовал надвигавшемуся перелому во врачебном мышлении, который пришелся на середину 19-го века, когда медицина стала все более уверенно продвигаться путем естественно-научного развития. Судьба щедро отмерила ему талант и очень скупо - остальное. Все, что он свершил, он должен был успеть за жизнь и короткую - он не прожил и полувека, и совсем уж не легкую - он страдал тяжелой формой туберкулеза и умер от чахотки; он вынужден был постоянно сражаться: с болезнью, с нуждой, которая не расставалась с ним, когда он был молодым и когда заканчивал свой жизненный путь, и с коллегами - за свои идеи и взгляды в обстановке непонимания, враждебного равнодушия и насмешек. Вся его жизнь прошла в медицине: с 7 лет он воспитывался дядей - известным врачом и ректором университета в Нанте; с 14 лет изучал медицину в госпитале Нанта; в 18 лет стал врачом полка революционной армии. С 1800 г. он - в Париже, где в течение короткого времени его учителем был также М. Биша. В конце жизни он унаследовал должность профессора Коллеж де Франс (1822) и кафедру клинической медицины в больнице Шарите (1823), которые до него занимал Корвизар.

Корвизар как фактический соавтор Ауэнбруггера предложил считать перкуссию обязательным методом непосредственного обследования больного, а Лаэннеку принадлежит та же заслуга в отношении аускультации: он изобрел стетоскоп (1816) и разработал метод выслушивания органов грудной полости (1816-1819). Непосредственное выслушивание ухом, приложенным к грудной клетке пациента, применяли и до него многие врачи, в том числе Корвизар, но оно не давало достоверной диагностической информации. Исключительная наблюдательность клинициста, использование стетоскопа, сопоставление данных аускультации и других методов непосредственного исследования (включая осмотр, пальпацию, перкуссию) с результатами посмертного вскрытия позволили Лаэннеку тщательно разработать основы семиотики болезней органов дыхания. Он описал звуковые картины нормального легкого, начальной стадии крупозной пневмонии с характерными крепитирующими хрипами, бронхита (свистящие хрипы), пиопневмоторакса («металлический» звук) и т. д. Остальные три четверти 19-го века добавили к феноменам, открытым Лаэннеком, только шум трения плевры и деление влажных хрипов на звонкие и незвонкие. Без микроскопа, пользуясь лупой, он создал патолого-анатомическую классификацию болезней легких, бронхов и плевры, выделив и описав, в частности, эмфизему, абсцесс и гангрену легких, отек и инфаркт легких (а также и аневризму аорты, цирроз печени, перитонит и ряд других патологических процессов). По выражению Буйо, Лаэннек сделал для патологической анатомии то же, что Биша - для нормальной.

Особенно подробно он изучил туберкулез легких. Предложив сам термин «туберкулез», Лаэннек объединил им различные клинические варианты поражения легких, лимфатических узлов, плевры, в основе которых - единый морфологический субстрат, и тем самым установил специфичность туберкулезного процесса задолго до открытия возбудителя заболевания (он утверждал, что нет другой чахотки, кроме той, которая зависит от развития туберкулов). При этом он указал, что кровохарканье - не причина, а следствие болезни, плеврит же нередко выступает как ее первое проявление; отметил заразность туберкулеза; привел клинико-анатомические доказательства возможности рубцевания каверн и выздоровления больного, но подчеркнул редкость такого благоприятного исхода. Лечебными факторами он считал физический и душевный отдых, морской воздух, усиленное питание. У нас есть все основания называть его основоположником пульмонологии и фтизиатрии.
В истории кардиологии Лаэннеку принадлежат подробные описания сердечного шума и симптома «кошачьего мурлыканья» при митральном стенозе, шума трения перикарда, идея клапанного происхождения первого тона сердца, указание на роль тромбов в самоизлечении аневризм. И все же семиотика болезней сердца в целом ему не удалась: в его время физиология и клиника не накопили еще необходимой базы. В первом издании книги о распознавании болезней легких и сердца при помощи аускультации (1819) Лаэннек был слишком категоричен в построении диагностики пороков сердца на фундаменте аускультативных данных - выявлении соответствующих шумов, места и времени их возникновения. Однако при втором издании этой книги (1826), отметив частое появление дующего шума у лиц, не страдающих заболеванием сердца, он, по выражению Потена, «в отчаянии отказался формулировать диагноз пороков сердца на основании выслушиваемых шумов». Другие клиницисты - современники Лаэннека, выслушивая с помощью стетоскопа сердце больного, также сталкивались с разнообразием аускультативной картины и не могли определить значение отдельных ее элементов. В дальнейшем Буйо, еще один ученик Корвизара, сумел выявить зависимость патологических шумов от поражения определенных внутрисердечных отверстий и прикрывающих их клапанов и тем показать значение открытого Лаэннеком метода диагностики болезней сердца.

Как представитель ньютоновского мировоззрения, последовательный сторонник естественно-научного подхода к медицине Лаэннек стоял на позициях неуклонного уважения факта, точности в наблюдениях и сдержанности в выводах; для него «теории - лишь средство облегчить память, и не в них заключается наука». Он не создал собственной научной школы (как, разумеется, и какой-либо оригинальной «медицинской системы»), но у него было много сторонников и, похоже, еще больше противников. Хотя его избрали членом Национальной академии медицины (1823), он был популярен скорее за рубежом, чем у себя на родине; ему отказали даже в премии Академии наук, которой он добивался уже на пороге смерти. Властителем дум в медицине Парижа был тогда его главный соперник и идейный противник Ф. Бруссе, любивший повторять: «Медицина - это я!» и называвший Лаэннека «не врачом, а вскрывателем трупов».

Посмертная слава быстро нашла Лаэннека - чтобы убедить вас в этом, сошлюсь, например, на мнение молодого профессора Университета святого Владимира Ф. С. Цыцурина: он готовился к профессуре в клиниках Берлина, Вены и Парижа, с 1844 г. возглавлял кафедру терапевтической клиники с семиотикой в этом новом российском университете, открывшемся тогда в Киеве, был известен как блестящий лектор и популярный врач, лечивший, в частности, Н. В. Гоголя. В опубликованной работе Цицурина «Вступление в курс частной терапии, семиотики и клиники внутренних болезней» (1845, то есть спустя два десятилетия со времени, когда оборвалась жизнь Лаэннека) среди имен врачей-естествоиспытателей выше всех поставлено имя этого «бессмертного гения», открывшего «новую эпоху медицины, точно так же, как Гиппократ древнюю»: «Диагностику, этот краеугольный камень медицины...вот что создал Лаэннек!» Характерно и объяснение (пусть и одностороннее) того, почему родиной новой диагностики стала именно Франция: ей «легче было это сделать, нежели всем другим народам, потому что выходки натуральной философии, завладевшие почти всей Германией в первые десятилетия настоящего столетия, остановились по эту сторону Рейна и не мешали свободному развитию медицинских наук во Франции». Такое свидетельство тем весомее для нас, что в первой половине 19-го века Россия в области медицинской науки только догоняла еще передовые страны Европы, следовательно, этот звонкий голос прозвучал не из ближних рядов партера, а с галерки.

Разработать лишь намеченные Корвизаром и Лаэннеком начала семиотики и диагностики болезней сердечно-сосудистой системы, то есть сделать для развития кардиологии то, что Лаэннек сделал для пульмонологии, - такой была очередная задача клиники. И, как мы уже упомянули, решить эту задачу выпало Буйо, последнему великому представителю школы Корвизара. Жан Батист Буйо (1796 - 1881) в 1831 г. стал профессором той самой кафедры внутренней медицины в больнице Шарите, где прежде читали лекции Корвизар и Лаэннек; с 1848 г. он был также деканом медицинского факультета Сорбонны; в 1868 г. его избрали в Академию наук, членом которой так хотел и не смог стать Лаэннек. Опираясь на сопоставление клинических (в том числе полученных путем непосредственного исследования больного методами перкуссии и аускультации) и патолого-анатомических наблюдений, он создал начала дифференциальной диагностики пороков сердца. Послушайте, что говорил по этому поводу П. К. Э. Потен - самый блестящий представитель его клинической школы: до Буйо «все почти ограничивались констатированием в предсердечной области дующих шумов, но дифференциация пороков сердца на основании аускультации была едва начата... он знал пороки клапанов во всем их разнообразном проявлении, сумел различить всевозможные анормальные шумы и поставить их в зависимость от повреждений соответственных отверстий или клапанов. В этом отношении капитальный труд Буйо имел на сердечную патологию влияние, которое продолжается еще до сих пор...»1.

В классических трудах, опубликованных в 1835-1840 гг. (переведенных на английский и немецкий языки), он описал острый эндокардит и установил, что основная мишень ревматизма - не суставы, а сердце (эндокард и перикард; так называемый тиранический закон Буйо); с этого начался решительный поворот к современному пониманию ревматизма как системного заболевания (отсюда эпонимическое, или именное, название ревматизма - синдром Буйо). Он описал также мерцательную аритмию (и назвал ее «неистовством сердца»), так называемый ритм галопа (трехчленный ритм сердца, свидетельствующий о глубоком расстройстве его деятельности), ритм перепела (трехчленный ритм при митральном пороке сердца) и т. д.

В истории клинической медицины 1816-й год - особый; он отмечен сразу двумя выдающимися событиями: не только изобретением стетоскопа Лаэннеком, но и выходом знаменитой книги Бруссе с изложением его системы общепатологических взглядов. Франсуа Жозеф Виктор Бруссе (1782-1838) - врач и патолог, основатель доктрины так называемой физиологической медицины, известной также под названием «бруссеизм», окончил Парижскую медицинскую школу (1802) и служил военным врачом в армии Наполеона. Должность профессора он получил в 1820 г.; с 1830 г. вел кафедру патологии и терапии Парижского университета. Приобрел исключительную славу как врач и лектор. В своих анатомо-физиологических изысканиях следовал за М. Биша. Развивая клинико-анатомическое направление в медицине, он вместе с тем отвергал решающую роль морфологических критериев диагностики как непригодных в начальном периоде болезни («Воспаление есть физиологическая реальность, опережающая анатомическую дезорганизацию, делающую его воспринимаемым для глаза») и выступал в 1820-е годы, как мы уже отметили, главным оппонентом Лаэннека. Он утверждал также, что так называемых общих болезней без предшествующего страдания какого-либо органа не бывает; причину и пусковой механизм всех болезней искал в раздражении и воспалении органа, чаще желудка и кишечника (гастроэнтерит - «ключ к патологии»), в ответ на действие внешних раздражителей (локализацию болезни он понимал как точку приложения раздражающего внешнего фактора, то есть причины болезни).

А где же у Бруссе «существо болезни»? Ведь в соответствии с господствовавшими в медицине онтологическими представлениями болезни мыслились как некие объективные сущности, даже существа, которые проникают в организм человека и живут там по своим собственным законам, вызывая при этом морфологические повреждения в органах и внешние признаки заболевания. У Бруссе эти «существа» исчезают, их нет и в помине. А есть патологические процессы, которые протекают в самом организме по физиологическим (точнее, патофизиологическим) законам; таким образом, сложная ре

акция тканей на раздражающую причину, морфологические изменения тканей и обусловленные ими симптомы - это и есть болезнь. Следовательно, нет только функциональных («динамических») расстройств, любой болезни присущи морфологические повреждения тканей, а «если трупы иногда кажутся нам немыми, то это потому, что мы не умеем их спрашивать».

Выход в 1816 г. его книги «Обзор медицинской доктрины» явился столь значительным событием медицинской жизни, так заметно повлиял на взгляды его современников - врачей Франции и других стран, что позволил Буйо говорить (1826) о «медицинской революции, основания которой заложил Бруссе»; Фуко, которого именуют одним из крупнейших французских философов 20-го века, самым близким к профессиональным историкам представителем структуралистской методологии, писал о «великом открытии 1816 г.» и цитировал Бруссе: «Все классификации, которые тяготеют к тому, чтобы заставить нас рассматривать болезни как отдельные существа, дефектны, а здравый ум... без конца возвращается к поискам страдающих органов»1. И действительно, нет причины недооценивать роль этой доктрины, чем грешило большинство историков медицины, но именно в истории патологии, теоретических медицинских воззрений: «отказ от онтологического представления о болезни, которое после доказательных клинико-морфологических исследований Бруссе начало вытесняться из массового врачебного сознания, обеспечивал безоговорочную победу естественно-научного подхода к изучению патологических процессов, постепенное превращение патологической анатомии из преимущественно прикладной дисциплины о морфологических знаках присутствия в организме неких мифических существ в фундаментальную медицинскую науку, изучающую структурные основы патологических процессов»2.

Иным представляется значение той же доктрины для клиники. В клинической медицине доктрины, всяческие «системы» вызывают не только отвлеченный интерес как любопытное проявление «живой игры философического ума»: неизбежно их прикладное значение. Что же дала «физиологическая медицина» Бруссе практическому врачеванию? У нас нет никаких доказательств ее прямого влияния в таких решающих направлениях развития клиники, как появление новых методов исследования больного и совершенствование диагностики или расширение терапевтических возможностей. Более того, исходя из своей доктрины, Бруссе в качестве лечебных средств применял преимущественно голодную диету, слабительные, рвотные и другие отвлекающие средства и главным образом повторные кровопускания при помощи пиявок (на живот и на «симпатически пораженный орган»), получившие во Франции повсеместное применение, причем ставили по 60 и даже 100 пиявок за один «лечебный сеанс» утром, иногда повторяя его вечером. Франция, которая вывозила до одного миллиона пиявок в год, теперь вынуждена была импортировать их по три-четыре миллиона в год; недаром про Бруссе говорили, что он пролил больше французской крови, чем Наполеон Бонапарт.

Таким образом, следует признать, что в области врачебной практики доктрина Бруссе потерпела полное фиаско. У А. И. Герцена были все основания отнести ее (в известной публицистической работе «Дилетанты и цех ученых») к «бельмам науки»: «Эти теории - наросты, бельмы на науке; их должно в свое время срезать, чтобы раскрыть зрение; но они составляют гордость и славу ученых. В последнее время не было известного медика, физика, химика, который не выдумал бы своей теории - Бруссе и Гей-Люссак...» Ведущий московский терапевт первой трети 19-го века М. Я. Мудров, который сам в течение ряда лет выступал как ревностный последователь и пропагандист идей Бруссе, справедливо усмотрел причину незадачливой судьбы доктрины «физиологической медицины» в состоянии самой физиологии того времени: она еще не была экспериментальной наукой, а несла в себе все приметы умозрительного знания.

Пока речь шла о медицине Франции. Разумеется, и в других ведущих странах Европы в первой половине 19-го века шел процесс постепенного перехода эмпирической клинической медицины на путь естественно-научного развития. На данном этапе этого движения преобразующим фактором являлись методы клинико-морфологических сопоставлений и непосредственного исследования больного с помощью пальпации, перкуссии и аускультации. Так, популярный в Лондоне практик Ричард Брайт (1789-1858), старший врач Гай-госпиталя, опубликовал ряд работ (1827-1843), посвященных патологии почек: на основании клинических и патолого-анатомических наблюдений он выделил неизвестную до него болезнь - водянку с белковой мочой и диффузным поражением почек. Он описал ее морфологические варианты с такой тщательностью и тонкой наблюдательностью, что следующие 100 лет не внесли здесь принципиальных изменений; назвал охлаждение, перенесенную скарлатину и алкоголизацию основными ее причинами.

Рассмотрев клиническое течение болезни, он отметил появление в поздней ее стадии гипертрофии левого желудочка сердца и сердечной недостаточности, повышение содержания мочевины и другие изменения в составе крови и указал на роковой исход; предложил лечение постельным режимом в острой стадии; потогонными, слабительными, мочегонными средствами, кровопусканиями и проколами для борьбы с отеками, молочной диетой, воздействием теплого климата, умеренным образом жизни в периоды затишья болезни (ту же по существу терапию можно найти у Г. А. Захарьина в конце 19-го века, такой она оставалась и в первой половине 20-го века). Дальнейшая разработка учения о нефрите (брайтовой болезни) стала магистральным направлением становления нефрологии. В 20-м веке новая методическая база исследований обусловила все более сложные и разветвленные классификации болезней почек, которые заняли место единой брайтовой болезни, однако представленное еще в трудах Брайта выделение трех основных морфологических групп поражения почек (преимущественно воспалительные, дегенеративные или склеротические изменения) сохраняло свое значение.

На прошлой лекции мы говорили о выдающемся лондонском враче второй половины 18-го века У. Гебердене. Напрашивается сравнение: ведь творчество Брайта в определенном смысле продолжает научно-эмпирическое направление, характерное для трудов Гебердена. Очевидно, однако, и принципиальное различие, обусловленное тем, что Брайт работал уже в условиях нового этапа клинической медицины. Классическое описание приступа грудной жабы Геберденом сделано без клинико-анатомических сопоставлений, в русле описательной эмпирической медицины. Спустя полвека Брайт создал учение о болезнях почек на основе тщательного секционного контроля клинических наблюдений; он исследовал кровь и мочу больных в содружестве с химией и химиками. Современник великого французского врача Лаэннека, заложившего основы учения о болезнях легких и туберкулезе, Брайт сыграл ту же основополагающую роль в истории нефрологии. Они были первопроходцами в науке, творили не «в духе времени», а на многие десятилетия опережая свое время. Как и Лаэннек, Брайт был не только выдающимся врачом, но и разносторонне одаренным человеком: он профессионально занимался ботаникой, опубликовал работы по геологии и политической истории.

Одним из центров этого повсеместного движения клинической медицины по пути естественно-научного развития вновь стала Вена, где взлет медицинской мысли был связан с так называемой молодой, или новой, венской школой: дело происходило в «лоскутной» Австро-Венгерской империи, поэтому не удивляет, что самыми видными ее представителями были чехи К. Рокитанский и Й. Шкода и поляк Й. Дитль. В отличие от старой венской школы Ван Свитена и де Гаена во второй половине 18-го века, которая сыграла решающую роль в становлении клинического преподавания в Европе и о которой мы подробно говорили на прошлой лекции, новая венская школа вовсе не была научной школой в строгом смысле этого слова. Мы договорились понимать под научной школой в клинической медицине не всякий коллектив ученых, а только такой, где действует шутливое по форме, но вполне справедливое по сути правило трех «У»: необходимо наличие Учителя, Учения и Ученика (чаще - учеников), при столь же обязательном дополнении - чтобы научное мировоззрение и клиническое мышление учеников формировались под непосредственным руководством Учителя в процессе их длительной совместной работы в клинике. В Вене в первой половине 19-го века сложилась группа видных врачей, объединенных общим пониманием очередных задач клинической медицины, но все они имели разных учителей. Лидерами этой группы были работавшие в тесном содружестве патолог К. Рокитанский и терапевт Й. Шкода.

Карл Рокитанский (1804-1878) - один из основоположников современной патологической анатомии, президент Королевского медицинского общества в Вене (1837), член (1848) и президент (1869) Венской академии наук -был, видимо, первым профессиональным патологоанатомом, уже не совмещавшим эту работу с преподаванием нормальной анатомии или обязанностями профессора практической медицины: с 1844 г. он одновременно занимал должности профессора организованной им самостоятельной кафедры патологической анатомии Венского университета (он создал также при университете один из крупнейших в мире патолого-анатомических музеев) и прозектора городской больницы. Он произвел около 30 тысяч секционных исследований с изучением не только макроскопической, но и микроскопической картины патологических изменений органов и тканей и сопоставлением клинических и патолого-анатомических данных. Основанное на огромном фактическом материале его трехтомное «Руководство по патологической анатомии» (1842-1846) содержало систематизацию морфологических изменений при патологических процессах, поэтому Р. Вирхов назвал его «Линнеем патологической анатомии».

Сохраняют свое значение и некоторые его взгляды по вопросам общей патологии, прежде всего о болезни как общей реакции организма и о роли гуморальных патогенетических факторов (он являлся виднейшим сторонником теории гуморальной патологии). Его капитальный труд «Дефекты сердечных перегородок» (1875) стал основой дальнейших исследований по проблеме врожденных пороков сердца. В современной медицине сохранились связанные с его именем эпонимические названия острой жировой дистрофии печени («болезнь Рокитанского») и амилоидоза («сальная болезнь Рокитанского»), подмеченное им клиническое правило (так называемый закон Рокитанского), согласно которому у больных митральным стенозом не наблюдается туберкулез легких. Он был видным общественным деятелем - депутатом парламента, выступал за реформу образования, в частности за отделение школы от церкви.

Йозеф Шкода (1805-1881), профессор терапевтической клиники Венского университета (1846-1871), видел задачу медицины его времени в разработке физических методов исследования больного и научно обоснованной прижизненной диагностики. В классическом труде, посвященном перкуссии и аускультации (1839), путем клинико-морфологических сопоставлений он показал, что выявляемые при выстукивании и выслушивании симптомы непосредственно обусловлены не болезнью как таковой (как мыслили сторонники онтологического подхода), а изменением физических свойств тканей в связи с анатомо-функциональными нарушениями в органах, вызванными болезнью. По выражению выдающегося чешского терапевта 20-го века В. Йонаша, он «предугадал, что клинический диагноз, направленный на по возможности точное определение патолого-анатомических изменений, не может быть конечной целью клинического исследования, и предсказал также важную роль, которую микроскоп, физика и химия будут играть в клинических исследованиях»1. Он определил значение изменений сердечных тонов для распознавания болезней сердца, зависимость возникновения и характера сердечных шумов не только от повреждения клапанов, но и от скорости тока крови через пораженное устье, а также возможность появления шума при отсутствии анатомических изменений клапанов. Именем Шкоды названы описанные им симптомы слипчивого перикардита (ограниченное втяжение верхушечного толчка во время систолы) и плеврального экссудата (тимпанический звук при перкуссии выше уровня жидкости).

Говоря о первых шагах научного направления в клинической медицине 19-го века, мы не можем не отметить особое значение деятельности еще одного знаменитого не только в Германии, но и в Европе в целом врача той эпохи - Иоганна Лукаса Шёнлейна (1793-1864), профессора университетов в Вюрцбурге и Цюрихе, а в 1840-1859 гг. - Берлинского университета, лейб-медика прусских королей Фридриха Вильгельма III и Фридриха Вильгельма IV. С его именем связан поворот от натурфилософской «романтической» медицины в Германии начала 19-го века (вся научная мысль в Германии того времени была, по выражению И. В. Гете, с головой погружена в трансцедентализм) к естественно-научному направлению ее дальнейшего развития. Впервые в Германии он создал клинику, где диагностика была основана на применении новых методов непосредственного исследования больного - перкуссии и аускультации, разработанных парижской школой Ж. Корвизара, химического исследования крови и мочи, микроскопии и на клинико-анатомических сопоставлениях.

Шёнлейну принадлежит первая попытка (1829) объединить болезни системы крови в самостоятельную группу гематозов, он описал (1832) геморрагический васкулит, получивший название болезни Шёнлейна-Геноха, установил этиологическую роль грибка Trichophyton schonleinii при фавусе (парше), заложив основы учения о дерматомикозах, опубликовал работы по аускультативной семиотике болезней сердца и легких. Впервые в Германии он читал лекции на родном языке, а не на латыни. Его педагогический талант, как и новаторская постановка научно-лечебной работы, привлекали в клинику студентов и врачей из разных стран. Он создал влиятельную научную клиническую школу, среди учеников - его преемник по кафедре внутренней медицины в берлинской больнице Шарите Ф. Фрерикс, последовательный сторонник естественно-научного пути развития медицины, и выдающийся невролог Р. Ремак.

Можно сказать, что именно Шёнлейн - не один, разумеется, а вместе с его коллегой по Берлинскому университету врачом и естествоиспытателем Иоганнесом Мюллером (1801- 1858), одним из основоположников европейской экспериментальной биологии и медицины, создателем крупнейшей научной школы физиологов и патологов, к которой принадлежал и Р. Вирхов, сыграли решающую роль в том, что во второй половине 19-го века медицинская столица Европы вновь переместилась - на этот раз в Берлин.

Первые успехи естественно-научного направления в клинической медицине были очевидны, но из этого никак не следует, что научно-эмпирическое, или клинико-описательное, или (как его еще называют) «гиппократическое», ее направление уже отжило свой век: это «столетнее дерево» не засыхало и продолжало приносить плоды. Так, общеевропейской славой пользовался в первой половине 19-го века и другой берлинский врач, старший современник Шёнлейна и его предшественник в должности лейб-медика прусского короля Фридриха Вильгельма III , один из первых профессоров Берлинского университета Кристоф Вильгельм Гуфеланд (1762- 1836). О том, что его слава не ограничивалась рамками германской медицины, говорит, например, его избрание почетным членом в Петербургскую академию наук (1833). Есть многочисленные свидетельства его исключительно высокого врачебного искусства; он лечил, в частности, И. В. Гете и Ф. Шиллера. В своей врачебной практике он избегал применения каких-либо теоретических «медицинских систем», руководствуясь только знаниями, полученными в результате клинических наблюдений. Он сыграл существенную роль в распространении оспопрививания, предложенного Э. Дженнером. В основанном им (1795) «Журнале практической медицины» печатались представители самых различных направлений научной врачебной мысли. Его основной труд «Макробиотика, или Искусство продлить человеческую жизнь» (1796) фигурирует обычно как образец профилактического направления в клинической медицине.

Крупнейшим представителем того же научно-эмпирического направления во Франции был профессор Парижского университета Арман Труссо (1801-1867) -один из основоположников учения об инфекционных болезнях. Он учился медицине в Туре под руководством Пьера Бретонно (1778- 1862), который прославился описанием дифтерии (1821), первым успешным проведением трахеотомии при пленчатом крупе (1825) и созданием клинической школы, и в Парижском университете (окончил его в 1825 г.). Значительный вклад Труссо в развитие семиотики и диагностики отражен в многочисленных эпонимических названиях симптомов, например при тетании и спазмофилии («рука акушера»), и синдромов: периферического тромбофлебита при раке органов брюшной полости, узловатой эритемы и т. д. Ему принадлежит первое описание (1865) сочетания у одного больного сахарного диабета, цирроза печени и бронзовой окраски кожи, то есть синдрома, получившего впоследствии название бронзового диабета, или гемохроматоза.

А. Труссо отстаивал представления о специфичности инфекционных болезней (одна болезнь не переходит в другие - «из краснухи никогда не может развиться корь, равно как и из ветряной оспы - настоящая оспа, или же из простого бронхиального катара - коклюш») и одним из первых высказал предположение о микробной их этиологии (на основании опытов Пастера по изучению брожения). Задолго до классических работ Л. Пастера, И. И. Мечникова и П. Эрлиха, заложивших основы научной иммунологии, и до сформировавшихся представлений об инкубационном периоде он утверждал: «Если иные особи вначале и не поддаются влиянию болезнетворного начала, так это потому, что в таких случаях они одарены бывают известной способностью к сопротивлению и, так сказать, отрицательною восприимчивостью...» Таким образом, его роль в истории клиники инфекционных болезней никак не сводится к классическим по точности, яркости и оригинальности описаниям клинической картины многих из них (скарлатины, дифтерии, кори, коклюша, брюшного тифа) - талантливые описания отдельных болезней оставили и другие выдающиеся врачи.

«Можно смело сказать, что преобладающий характер нашей эпохи выражается в применении к врачебным целям физических способов исследования и что наша наука, по-видимому, стремится достигнуть той же точности и строгости, которые свойственны так называемым точным наукам»; «патологическая анатомия и изучение припадков, то есть семиология, всего доступнее... и всего удобнее укладываются в строгие рамки науки, но искусство лечить осталось почти тем же, чем было и прежде; это потому, что терапевтические попытки гораздо труднее...», - читаем мы в лекциях Труссо1. Такой ход рассуждений характерен для видных представителей научно-эмпирического направления в клинической медицине середины 19-го века: они высоко оценивали значение перкуссии, аускультации, патолого-анатомических исследований в современной диагностике и как основы дальнейшего развития клиники. Но вопреки распространенному тогда терапевтическому нигилизму они считали лечение больного «самой важной частью нашей науки», отказывались сложа руки ждать будущих времен, когда лечение будет иметь строго научное обоснование, и даже при ограниченных возможностях современной им медицины постоянно стремились к совершенствованию своего мастерства в лекарственной терапии, физио- и психотерапии, применении инструментальных методов.

Именно Труссо медицина обязана широким применением плевральной пункции при выпотных плевритах и тщательной разработкой показаний к этому лечебному вмешательству. Он уточнил также показания к проколу перикарда; разработал вопросы показаний к трахеотомии, техники этой операции и ее осложнений, ввел ее в практику детских больниц и доказал, что трахеотомия с интубацией (он проводил ее изогнутой двойной трубкой из твердого каучука - трубкой Труссо) является эффективным и сравнительно безопасным методом неотложной терапии дифтерийного крупа. Лекции Труссо слушали в Париже Г. А.Захарьин, С. П. Боткин и другие русские врачи. Эти лекции были переведены и изданы во многих странах, в том числе и в России (Москва, 1867-1868; Петербург, 1873-1874).

Терапия тем не менее еще никак не укладывалась в рамки естественно-научного развития медицины: полипрагмазия, бесконечные кровопускания, которые применяли энтузиасты активной терапии, или, наоборот, терапевтический нигилизм ортодоксальных сторонников строго научной медицины - вот характерные черты, определявшие тогда ее лицо. Не вызывает поэтому удивления, что именно в первой половине 19-го века появилась и получила распространение гомеопатия - единственная из многочисленных «медицинских систем» Нового времени, сохранившая свою роль и в медицине 20-го века и являющаяся одной из наиболее популярных и разрешенных к применению ветвей альтернативной медицины в современной России (альтернативной, то есть иной по отношению к нашей официальной медицине, которую принято называть научной). Ее основоположником был немецкий врач Самуэль Ганеман (1755-1843): основные принципы этого учения, сохранившиеся поныне, изложены в его главном труде «Органон врачебного искусства» (Дрезден, 1810) и получили воплощение в его широкой лечебной практике в Лейдене, а затем (с 1834 г.) в Париже.

Гомеопатия как система лечения исходит из того положения, что оптимальный лечебный эффект достигается применением ничтожно малых концентраций тех веществ, которые в больших дозах вызывают симптомы, сходные с признаками данной болезни (принцип подобия - «подобное излечивается подобным»). При этом лечение подбирается строго индивидуально. Попытки подвести под это учение убедительную естественно-научную базу остались безрезультатными. Вместе с тем мировая лечебная практика показала действенность гомеотерапевтического метода во многих конкретных клинических ситуациях (например, при аллергических, детских, кожных болезнях). Во второй половине 20-го века, в условиях фармацевтического бума, массового применения сильнодействующих препаратов, вызывающих побочные эффекты, вплоть до различных форм «лекарственной болезни», и нарастающей «аллергизации» населения, интерес пациентов и врачей к гомеопатии снова возрос, поскольку гомеопатические средства не обладают нежелательным побочным действием, не вызывают аллергические реакции и могут применяться как изолированно, так и в сочетании с другими терапевтическими методами.

При всей значимости перемен в клинике внутренних болезней, предвещавших и подготовивших ее поворот к дальнейшему развитию по пути естественных наук, самыми очевидными были революционные преобразования в другой области клинической медицины - в хирургии, начало которых пришлось на 40-е годы 19-го века. Четыре краеугольных камня составили прочный фундамент, на котором устаревшее здание традиционной хирургии первой половины 19-го века было перестроено для научной хирургии второй половины 19-го века (а дальше - и 20-го века). Думаю, что всем понятно: речь идет об антисептике, которая затем дополнилась асептикой; о наркозе; о методе борьбы с кровопотерей путем наложения кровоостанавливающего жгута, предложенного в 1873 г. немецким хирургом Фридрихом фон Эсмархом (1823- 1908), и о топографической анатомии как основе оперативной хирургии.

Какой была хирургия в первой половине века? Мы знаем, что любое оперативное вмешательство по поводу ранения или болезни было сопряжено со смертельным риском; при полостных и больших операциях на конечностях заведомо больше половины, а по некоторым источникам и 80 %" прооперированных погибали от гнойных осложнений, гангрены, сепсиса или болевого шока и кровотечения. Даже сравнение внешнего вида операционных инструментов, которыми пользовались врачи Древнего мира и хирурги 18-го века, говорит о многом: там в основе изготовления инструментов - идея простоты, чистоты и удобства, здесь - торжественность, вычурно-изысканные украшения в духе позднего барокко. Не лучше обстояло дело и в акушерстве - с родильницами, умиравшими от родильной горячки. Впору было всерьез обсуждать проблему: не следовало ли вообще избегать оперативного лечения, а рожать дома или в поле? На рубеже 30-40-х годов выдающийся французский хирург А. Вельпо писал: «Правда, что самая легкая рана служит отверстыми вратами к смерти...»

Среди основоположников антисептики мы должны назвать имена прежде всего Земмельвейса и Листера. Игнац Филипп Земмельвейс (1818 - 1865), профессор Будапештского университета, окончив Венский университет и работая там ординатором и ассистентом в акушерской клинике, убедился, что заразное начало, вызывавшее родильную горячку, вносится загрязненными руками врачей, студентов, акушерок; он предложил (1847) предупреждать развитие болезни путем тщательного мытья рук медицинского персонала раствором хлорной извести. В результате этого простого мероприятия заболеваемость родильниц резко упала, смертность в родильном отделении снизилась в десять раз. Лидеры «новой венской школы» К. Рокитанский, Й. Шкода, Ф. Гебра не только с интересом отнеслись к сообщениям Земмельвейса о его открытии, но и активно включились в его пропаганду. Однако все попытки внедрить предложенный Земмельвейсом метод профилактики родильной горячки в широкую клиническую практику, как и его книга, посвященная этой болезни и ее профилактике (1861), были враждебно встречены подавляющим большинством коллег, в том числе лидерами пражской акушерской школы и рядом других ведущих европейских авторитетов в области акушерства. Это потом, уже в 20-м веке, благодарные потомки установят в Будапеште памятник «Спасителю матерей» знаменитого скульптора Л. Штробля, а в середине 19-го века выдающееся открытие Земмельвейса порождало недоверие, сопротивление и насмешки. Смерть застала его в психиатрической больнице. Творческая и жизненная судьба его была такой же трагичной, как и у Л. Ауэнбруггера: они пытались убедить самых безнадежных глухих - тех, кто не хочет слышать.

Впрочем, у коллег Земмельвейса есть кое-какое оправдание: кроме агрессивного консерватизма, корпоративной защиты «чести мундира» (в которой не брезговали и подтасовкой статистических данных), ими руководило также понятное недоверие к изобретателю нового метода, не имевшего опоры в достижениях естествознания. Земмельвейс работал в рамках научно-эмпирического направления: исследовал трупы, проводил эксперименты на животных, опирался на тщательно выверенную статистику, но он не представил и не мог представить в силу возможностей науки того времени никаких естественно-научных обоснований своего метода, кроме утверждения, что источником инфекции являются не мифические («пиемическая дискразия», «гениус эпидемикус», «миазмы» и тому подобные продукты теоретизирования), а понятные материальные причины - трупный яд или яд органических веществ в состоянии разложения. И это обоснование контагиозности родильной горячки не выглядело убедительным для многих критически мыслящих ученых.

Надо отметить, что история антисептики начинается не с открытия Земмельвейса. Были и другие врачи, еще в последней трети 18-го века (в Англии, Шотландии и Ирландии) и в первой половине 19-го века (в Соединенных Штатах Америки и, понятно, в Великобритании), подчеркивавшие важность защиты раневой поверхности от загрязнения и внедрения заразного начала. Среди них были знаменитый американский врач, писатель и общественный деятель, профессор медицинского колледжа О. У. Холмс - в 1843 г., опередив Земмельвейса на четыре года, он предложил аналогичные меры предупреждения родильной горячки; шотландский акушер, хирург Дж. Я. Симпсон, один из основоположников наркоза, автор популярной модели акушерских щипцов, - в письме Земмельвейсу он указал, с полным на то основанием, что в Англии и Шотландии всем акушерам знакомы и давно выполняются ими гигиенические требования, направленные на предупреждение родильной горячки; странным образом, принципиальное важнейшее нововведение в акушерстве осталось незамеченным врачебным миром материковой Европы1.

Многие хирурги (в России, например, И. В. Буяльский и Н. И. Пирогов) считали необходимым применять меры защиты ран от загрязнения и заражения и обрабатывали руки растворами спирта, ляписа, йодной настойкой и другими обеззараживающими средствами. Так или иначе, но первое капитальное клинико-статистическое, патоморфологическое и экспериментальное исследование проблемы, подводящее теоретическую базу под практические меры профилактики родильной горячки, бесспорно, принадлежит Земмельвейсу, а подлинно научные представления об антисептике и сам этот термин связаны с именами Л. Пастера и Дж. Листера и относятся ко второй половине того же века.

Между открытием Земмельвейса и публикацией книги британского хирурга Джозефа Листера «Об антисептическом принципе в хирургической практике» (1867) пролегли не только два десятилетия: пролегла граница двух разных эпох в истории хирургии и медицины в целом. Естествознание в лице Луи Пастера уже подвело теоретическую базу под принцип антисептики: в исследованиях процессов брожения и гниения была показана активная роль мира бактерий (1857), была предложена «пастеризация» как метод борьбы с «болезнями вина и пива» (1865). Листер перенес идеи Пастера в хирургию: основываясь на бактериологических работах великого естествоиспытателя и собственном врачебном опыте, он создал учение об антисептике как новом методе борьбы с хирургической инфекцией и применил этот метод в клинике, используя растворы карболовой кислоты для обработки воздуха в операционной, рук хирурга, инструментов, шовного материала, операционного поля, непроницаемой повязки, которой закрывали рану после операции («Ничто не должно касаться раны, не будучи обеспложенным»).

Понятно, что в современной асептической хирургии не осталось места карболовому спрею, как и самой антисептике в ее первоначальном, предложенном Листером виде, но основополагающая роль этого метода в истории современной хирургии очевидна. Непонятным для взгляда из 20-го и 21-го столетий остается столь позднее и трудное движение хирургии к антисептическому принципу: «Одним из самых непонятных фактов было недостаточно ясное сознание того, что при лечении раны ничто не представляется столь важным, как охрана ее от всякого загрязнения. Это сознание уже имелось в древности в хирургии Гиппократа, где мы находим подробное предписание о чистоте рук, операционного поля и пр., а также указания на необходимость применять целесообразной формы легко очищающиеся инструменты и, наконец, применение антисептически действующих средств; все это в 19-м столетии вновь проложило себе дорогу только с большим трудом»1.

Обезболивание хирургических вмешательств с помощью одурманивающих средств растительного происхождения точно так же использовалось весьма широко еще врачами Древнего мира. Так, египетские, индийские, китайские, греческие врачи применяли с этой целью сок индийской конопли, вытяжку из корня мандрагоры, опий, белладонну и другие средства. Нельзя сказать, что к началу 19-го века эти знания были окончательно утеряны. Было известно и в ряде случаев использовалось обезболивающее действие гашиша, опия, водки и т. д. И все же можно утверждать, что эффективное обезболивание отсутствовало не только в хирургической практике, - такая цель в качестве первоочередной задачи хирургии была чужда самому сознанию большинства хирургов. У того же Вельпо, которого я только что цитировал в связи с проблемой раневой инфекции, можно прочитать и следующее: «Избежать болей при хирургических операциях есть химерическое желание, к удовлетворению которого ныне непозволительно и стремиться. Режущий инструмент и боль в оперативной хирургии есть два понятия, которые не могут быть представлены больным отдельно одно от другого»2. Это написано в 1839 г.

Но прогноз в любом деле - самое сложное и ненадежное занятие: хирургия уже стояла на пороге эры обезболивания.
Официальным началом этой эры считается 16 октября 1846 г., когда американский дантист Уильям Мортон (1819-1868) после экспериментальной разработки метода и апробации его в зубоврачебной практике в присутствии большой группы врачей Массачусетского госпиталя в Бостоне успешно провел эфирный наркоз во время операции удаления сосудистой опухоли на шее больного, выполненной хирургом профессором Гарвардского университета Джоном Уорреном. В следующем, 1847 г. британский акушер и хирург, профессор Эдинбургского университета Джеймс Янг Симпсон (1811 - 1870), о котором мы только что вспоминали в связи с открытием Земмель-вейса, применил в качестве средства для наркоза хлороформ (получен в 1832 г. крупнейшим немецким химиком Ю. Либихом). Так вошли в медицину классические способы общего обезболивания. Однако реальная история открытия наркоза много запутаннее, недаром она сопровождалась спорами о приоритетах и скандалами.

Прежде всего Мортон испытывал (с 1844 г.) наркоз парами серного эфира (первое специальное исследование об усыпляющем действии серного эфира опубликовано выдающимся английским физиком М. Фарадеем еще в 1818 г.) в экспериментах на собаках не один, а совместно с врачом, химиком и геологом Чарлзом Томасом Джексоном (1805-1880), под его руководством и в его химической лаборатории; Джексон еще в 1842 г. указал на обезболивающее действие вдыхаемых паров эфира, а в 1846 г. предложил применять его для ингаляционного наркоза, что и было осуществлено Мортоном. Кроме того, первым, кто успешно применил эфирный наркоз в хирургической практике, был не Мортон, а американский хирург Кроуфорд Лонг (1815-1878): он применял ингаляционный эфирный наркоз при операциях с 1842 г., но опубликовал результаты своих наблюдений только в 1849 г. Наконец, история применения «веселящего газа», или закиси азота (ее опьяняющее действие открыл в 1799 г. выдающийся английский химик и физик X. Дэви, учитель М. Фарадея), также началась раньше 1846 г.-американский дантист Гораций Уэллз (1815- 1848) в 1844 г. в опыте на себе (ему удалили зуб) доказал обезболивающее действие закиси азота, но повторная официальная демонстрация в клинике Дж. Уоррена не удалась, что стало причиной временной утраты интереса к «веселящему газу». Таким образом, вспоминая пионеров наркоза, мы должны назвать не меньше пяти имен врачей Старого и Нового света. Можно рассматривать это как надежное свидетельство своевременности открытия: оно было подготовлено общим движением естествознания, плод был выношен и роды состоялись в положенные сроки.

Подведем некоторые итоги. Ни в 17-м, ни в 18-м столетии европейская хирургия Нового времени не знала антисептики и асептики, кровоостанавливающего жгута и наркоза. Только начиная с середины 19-го века, уже на прочной научной основе - достижениях европейского естествознания - медицина повернулась лицом к методам обеззараживания ран и обезболивания хирургических вмешательств: тем методам, которые на уровне эмпирического знания были знакомы еще врачам древних цивилизаций и успешно использовались ими. Применение общего обезболивания избавило хирурга от постоянной угрозы развития у больного болевого шока; операционная из «пыточной камеры», где хорошо оперировать значило оперировать быстро, превращалась в лечебный блок, где были возможны и длительные операции. Наркоз и антисептика сыграли основную роль в ошеломляющих переменах в хирургии второй половины 19-го века: теперь появились условия для развития сначала абдоминальной хирургии, а вслед за ней и других самостоятельных разделов этой важнейшей области клинической медицины; хирургия отныне уже не была, в отличие от внутренней медицины «наукой о наружных болезнях».

Развитие полостной хирургии выдвинуло на передний план проблему разработки на трупах и в экспериментах на животных оперативных доступов, а значит, особой роли хирургической анатомии (в дальнейшем эта научно-учебная дисциплина получила название топографической анатомии с оперативной хирургией). Фундамент этой новой научной дисциплины заложили в первой половине 19-го века русские хирурги И. В. Буяльский и Н. И. Пирогов, разработавшие методы «ледяной анатомии» и распилов замороженных трупов и создавшие атласы хирургической анатомии, пользовавшиеся мировой славой. Выдающимся представителем экспериментального направления в хирургии наряду с Пироговым был профессор Московского университета (с 1846 г.) Валерий Александрович Басов: в 1842 г. он выполнил операцию наложения фистулы на желудок собаки («басовская фистула»), заложив основы экспериментальной физиологии пищеварения и оперативной хирургии желудка1. Мы будем говорить подробнее об этих научных событиях на лекциях по истории клинической медицины в России.

У одного из лидеров хирургии конца 19-го века Эрнста фон Бергмана были все основания не только подчеркнуть решающую роль немецких хирургов в становлении европейской научной хирургии, но и отметить: «Мы никогда не забудем, что наша немецкая хирургия построена на фундаменте, заложенном великими хирургами французской академии, и что она базируется на анатомических работах русского Николая Пирогова и на антисептическом способе англичанина Джозефа Листера»1.

Как и в клинике внутренних болезней, в хирургии первой половины 19-го века продолжалось, конечно, накопление научных знаний в рамках эмпирического направления. Так, во Франции профессор Высшей медицинской школы, академик Парижской академии наук Доменик Жан Ларрей (1766-1842) и профессор Парижского университета Пьер Франсуа Перси (1754-1825), руководители медицинской службы армии Наполеона, разработали систему оказания первой помощи на поле боя и эвакуации раненых, создали «летучие амбулансы» - походные лазареты для транспортировки раненых (1793), заложив основы военно-полевой хирургии. Ларрей предложил и широко практиковал раннюю ампутацию при тяжелых ранениях конечностей, был автором трудов по вопросам черепно-мозговых травм и ранений грудной клетки, «Мемуаров о военной хирургии и военных кампаниях» (в 4-х томах, 1812-1817). Перси ввел в хирургию кровоостанавливающие зажимы, индивидуальные перевязочные средства, написал «Руководство по военной хирургии» (1792).
О крупнейшем французском хирурге первой половины века, патологе, профессоре оперативной хирургии Парижского университета и академике Парижской академии наук Гийоме Дюпюитрене (1777-1835) мы уже упоминали, когда говорили о клинической школе Корвизара. Он известен современному врачу главным образом так называемыми контрактурой Дюпюитрена и переломом Дюпюитрена, а также как автор ряда операций, но понятно, что его историческая роль в другом: он, как и Эстли Пастон Купер (1768-1841), лейб-хирург английского короля, анатом, пионер сосудистой хирургии, основатель клинической школы; как и наш Пирогов, может быть назван - вслед за хирургом и анатомом второй половины 18-го века Джоном Хантером (о нем мы говорили на прошлой лекции) - основоположником клинико-анатомического направления в хирургии.

Третьей, наряду с клиникой внутренних болезней и хирургией, областью клинической медицины, где в первой половине 19-го века наблюдались коренные преобразования, была психиатрия. В 90-х годах 18-го века результаты Французской революции и политики якобинского Конвента проявились в медицине, в частности, принципиально новым подходом к содержанию и лечению психически больных; больницы для умалишенных (Бисетр и Сальпетриер) были реорганизованы по плану, предложенному Ф. Пинелем. Классик научной психиатрии Э. Крепелин в знаменитом учебнике психиатрии следующим образом охарактеризовал значение этих преобразований: «Даже Кант еще держался того взгляда, что оценка болезненного состояния души скорее есть призвание философа, чем врача. И только устройство особых заведений для душевнобольных под наблюдением врачей мало-помалу дало толчок развитию научно обоснованного взгляда на психические расстройства. Если не считать единичных предшественников, то лишь с конца 18-го столетия появляются врачи-психиатры»1.

Ученик и ассистент Пинеля - Жан Этьен Доменик Эскироль (1772-1840) в 1800 г. открыл в Париже первую частную лечебницу для душевнобольных, с 1811 г. работал в клинике Сальпетриер, в 1817 г. ввел систематическое преподавание психиатрии в Парижском университете, где с 1823 г. был профессором и генеральным директором медицинского факультета; с 1825 г. он - главный врач психиатрической больницы в Шарантоне близ Парижа. Ему медицина обязана появлением первой классификации психических расстройств, учением о мономаниях, дифференциацией врожденного и приобретенного слабоумия и т. д. Он участвовал в подготовке закона, охранявшего права и интересы душевнобольных (1838), способствовал дальнейшему улучшению их содержания в лечебницах, организовал близ Парижа первую колонию душевнобольных. Его книга «О душевных болезнях» (1838) была первым научным руководством для врачей, специализирующихся по психиатрии. Им создана научная школа психиатров. У нас есть все основания называть его основоположником научной психиатрии.

В Германии важнейшую роль в ее становлении сыграл выдающийся терапевт и невролог Вильгельм Гризингер (1817- 1868), профессор Цюрихского, Кильского, Тюбингенского и Берлинского университетов. Его книга «Патология и терапия психических болезней» (1845), переведенная в большинстве стран Европы, явилась важнейшей вехой периода описательной психиатрии. Он рассматривал психические расстройства как заболевания мозга, предложил концепцию единого психоза, способствовал созданию теоретических основ психиатрии и ее собственной методологии и тем самым - расцвету немецкой психиатрии во второй половине 19-го века; он создал клиническую школу психиатров. «У французов был Эскироль. Германский Эскироль появился на 30 лет позже. Это - Гризингер. После него немецкая психиатрия, распростившись с метафизикой, стала постепенно подниматься на те высоты, которые со временем позволили ей занять руководящую роль в мировой науке»1.

Об определенных усилиях, направленных на создание организационных основ научного развития клинической медицины, которые предпринимались в рассматриваемый период, свидетельствуют, например, выделение клинических секций хирургии, терапии и акушерства в Медицинской академии при правительстве Франции (1820), создание по инициативе К. Рокитанского научного врачебного общества в Вене (1837), появление на рубеже первой и второй половин 19-го века первого специализированного врачебного общества акушеров-гинекологов в Англии (1852). На фоне расширяющихся международных деловых, политических и научных контактов укреплялись и международные связи в области медицины. Что касается положения врачей, то одновременно со становлением стройной системы университетской их подготовки на основе достаточного теоретического образования и клинического преподавания (так, с 1823 г. медицинский факультет Парижского университета имел 23 ординарные профессуры и 36 доцентур) упрочилось их социальное положение: окончившие университеты дипломированные врачи и во Франции, и в Австро-Венгрии, и в Пруссии принадлежали к уважаемой и материально обеспеченной профессии.

Клиническое мышление врача под влиянием успешного применения школой Корвизара новых методов непосредственного исследования больного и клинико-анатомических сопоставлений и дальнейшей разработки научных основ перкуссии и аускультации Й. Шкодой, Л. Траубе и их последователями было сосредоточено на решении только одной из главных задач медицины - создать научную семиотику и диагностику болезней. Терапия же оставалась рутинной. Единомышленник и последователь Рокитанского и Шкоды Ю. Дитль в «Манифесте» новой венской школы провозглашал: «Уже пробил последний час лишенной почвы эмпирии... Медицина - наука, а не искусство; в знании, а не в практической деятельности наша сила» (1845). Практикующему врачу приходилось самому делать выбор: либо вообще отказаться от применения лекарственной терапии, поскольку она лишена научного обоснования, либо применять эмпирически найденные (подсказанные личным опытом или наблюдениями старых авторов) лечебные средства.

Между тем в первой половине 19-го века успехи химии уже закладывали фундамент для развития эффективной фармакотерапии: были известны способы извлечения определенных химических элементов, соединений металлов, алкалоидов, гликозидов из минерального и растительного сырья - можно считать, что в известной мере сбылась мечта Парацельса и алхимии в целом. В добавление к известным еще в 18-м веке мышьяку, железу и реабилитированному П. Бретонно и его школой азотнокислому висмуту из коры хинного дерева был выделен хинин, из белладонны - атропин, из опия - морфий и кодеин, из морских водорослей - йод; были открыты кофеин, бром, йодоформ, амилнитрит и т. д. Но ростки нового знания принесли яркие цветы и крупные плоды только со второй половины 19-го века; в первой же его половине не произошло принципиальных сдвигов в подходах к лекарственной терапии больных (так, даже наперстянка оставалась средством лечения отеков, но не сердечной недостаточности, а в лечении «модной» тогда анемии использовали железо, но явно злоупотребляли хинином, который может дать эффект только в случаях малярийной природы анемии).

На этом фоне рассмотренные нами открытия в хирургии, имевшие революционный характер, обусловили знаменательное явление в научном медицинском мире: со второй половины 19-го века хирургия, сначала в Германии, а затем и в других странах, заняла лидирующее положение в клинике, и все чаще именно в хирургии намечались «точки роста», откуда шли импульсы к формированию новых перспективных направлений, и именно с нею были связаны самые шумные успехи медицины. Не случайно первым из клиницистов Нобелевской премии был удостоен хирург Т. Кохер (1909).

Таким образом, в истории клинической медицины первая половина 19-го столетия была переходным временем, когда врачебная практика обогатилась диагностикой, базирующейся на использовании методов перкуссии и аускультации и клинико-анатомических сопоставлений, хирургия - применением общего обезболивания при операциях и возникновением топографической анатомии, психиатрия - первыми научными основами учения о душевных болезнях как заболеваниях головного мозга; когда в университетах разных стран стали готовить врачей методом клинического преподавания и стерлась разница между докторами и хирургами; на этом этапе прокладывались прочные мостки для перехода эмпирической клиники 18-го века на путь естественно-научной медицины второй половины 19-го и 20-го веков.

1 Потэн К. Происхождение клиники. Корвизар и его эпоха // Клинические лекции: Пер. с франц. - СПб., 1897. - С. 8

2 В 1776 г. М. Штолль сменил А. де Гаена на посту директора клиники Венского университета, которая при нем оставалась образцом для других университетов Европы.

3 Клинические лекции Труссо: Пер. с франц. - М., 1868. - С. 367.

4 Плетнев Д. Д. Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек (1781-1826). Опыт характеристики // Избранное. - М., 1989. - С. 286.

5 Как готовили практикующего врача в университетах Европы // Медицинский факультет Московского университета в реформах просвещения первой трети 19 века.- 2-е изд. - М., 2001. - С. 9-20.

6 Потэн К. Происхождение клиники // Клинические лекции: Пер. с франц. - СПб., 1897. - С. 13.

7 Фуко М. Рождение клиники: Пер. с франц. - М., 1998. - С. 285.

8 Сточик А. М., Пальцев М. А., Затравкин С. Н. Патологическая анатомия в Московском университете в первой половине XIX в. - М., 1999. - С. 240.

9 Йонаш В. История кардиологии // Клиническая кардиология. - Прага, 1966. - С. 20.

10 Лекции Труссо: Пер. с франц. Т. 3. - М., 1868. - С. 364-374, 458, 499.

11 Сорокина Т. С. История медицины: Учебник. - 5-е изд. - М., 2006. - С. 447.

12 Пахнер Ф. За жизнь матерей. Трагедия жизни И. Ф. Земмельвейса: Пер. с чешского. - М., 1963. - С. 71-72.

13 Мейер-Штейнег Т., Зудгоф К. История медицины: Пер. с нем. - М., 1925. - С. 436.

14 Вельпо А. Новые основания оперативной медицины: Пер. с франц. - М., 1850.- Т. 1,ч. 1. -С. 9.

15 Балалыкин Д. А. История развития хирургии желудка в России в XIX- XX вв. - М., 2005. - С. 12-20.

16 Мирский М. Б. Хирургия от древности до современности. Очерки истории. - М., 2000. - С. 533.

17 Крепелин Э. Учебник психиатрии для врачей и студентов: Пер. с 8-го немецкого издания. - М., 1910. - С. 1.

18 Каннабих Ю. В. История психиатрии. - М., 1994 (репринтное издание). - С. 284.

В первой половине XIX века медицина в России развивалась в условиях разложения феодально-крепостнического строя и формирования и нарастания капиталистических отношений. В конце XVIII века и первой четверти XIX века шло разложение крепостнических (феодальных) отношений в России. Царское самодержавие проводило политику, направленную на возвышение класса помещиков и поощрение растущего купечества. Закреплялись экономические и политические привилегии дворянства, усиливались и без того неограниченные власть и произвол помещиков над крестьянами. Феодально-помещечье государство допускало частичные уступки нарождающейся буржуазии, способствуя развитию торговли и некоторых видов промышленности. Росла промышленность. Вместо ручной обработки внедрялась машинная техника. Наряду с мануфактурами появились фабрики. Число рабочих на фабриках и заводах за первую половину XIX века увеличилось в несколько раз. Все большая часть населения отходила от земледелия и переселялась в города, увеличивалось количество городского населения. Несмотря на рост промышленности, Россия в первой половине XIX века оставалась преимущественно аграрной страной.

Разложение феодально-крепостнического строя и рост крестьянских движений создавали почву для формирования в России антикрепостнической идеологии, направленной против феодализма, монархии и господствующей церкви. Объективно эта идеология отвечала интересам капиталистического развития страны. Просветительская идеология и связанные с нею материалистические взгляды рождались в борьбе с господствовавшим феодально-религиозным мировоззрением. Отечественная война 1812 г., знакомство передовых русских людей с революционными и материалистическими течениями отечественной и западноевропейской мысли способствовали развитию прогрессивных философских, социологических и естественнонаучных воззрений в России.

Материалистические взгляды А. Н. Радищева; отношение его к вопросам медицины. На формирование воззрений передовых представителей отечественной медицины первой половины XIX века оказал влияние крупнейший представитель революционной мысли и материалистической философии конца XVIII века А. Н. Радищев (1749-1802). Выдающийся писатель и революционер, один из основоположников русской классической материалистической философии А. Н. Радищев интересовался медициной. Еще в годы обучения в Лейпциге, куда он был направлен для подготовки по юридическим.наукам, А. Н. Радищев проявлял интерес к естественным наукам и медицине и слушал лекции не только по гуманитарным предметам, но и по физиологии, хирургии, фармакологии, «пристрастился к медицине и постоянно в течение 5 лет, учась ей, мог бы выдержать экзамен докторский, но, следуя своему назначению, не искал сего звания; однако ж во все течение жизни своей практиковал медицину с довольным успехом». А. Н. Радищев был знаком с состоянием и передовыми идеями современной ему медицины. В своих сочинениях он часто затрагивал и вопросы медицины. После опубликования своей книги «Путешествие из Петербурга в Москву», этого первого подлинно революционного произведения русской художественной литературы, А. Н. Радищев отбывал каторгу в Сибири, проводил там среди местного населения оспопрививание, «был хорошим врачом и добивался-особенно в Сибири - счастливых излечений».

В работах А. Н. Радищева, особенно в его трактате «О человеке, его смертности и бессмертии» (1792) \ проводились идеи о причинной обусловленности всех явлений природы, вплоть до мышления человека. Автор связывал все предметы, явления органической и неорганической природы в одно целое, развивающееся от простого ко все более сложному. В отличие от грубо метафизических и идеалистических теорий преформизма, согласно которым в живой природе нет никакого развития, а есть лишь количественный рост и проявление заранее образованных, вечно существующих «зачатков», А. Н. Радищев представлял развитие природы в виде «лествицы веществ». Эта «лествица веществ» - есть непрерывный ряд постепенного усложнения веществ, превращающихся на известной ступени развития в тела одушевленные, приобретающих по мере усложнения свойства раздражимости, ощущения, сознания, вплоть до человеческой речи, мышления и способности к общественной жизни. А. Н. Радищев видел развитие не только в индивидууме, но и в развитии животных от низших к высшим». «...Там, где лучшая бывает организация, начинается чувствование, которое, восходя и совершенствуя постепенно, досягает мыелеиности, разума и рассудка».

Радищев высказал мысль о естественном происхождении и постепенном развитии живой природы. «Лесгвица веществ» завершается человеком. А. Н. Радищев доказывал, что человек, как и животные, является порождением природы и подчиняется ее законам. Человек, по мнению А. Н. Радищева, «единоутробный сродственник, брат всему на земле живущему». Отвергнув теорию преформизма, он отстаивал теорию эпигенеза, согласно которой в процессе постепенного развития зародыша возникают новые образования.

А. Н. Радищев отвергал идеалистическую теорию витализма или «жизненной силы». Разделяя передовые эволюционные идеи XVIII века, он делал догадки о зависимости живого организма от окружающей его внешней среды и подходил к мысли о наследовании признаков, приобретаемых организмом под влиянием условий его существования. Отдельные диалектические догадки А. Н. Радищева в понимании природы не были им развиты в систему, и в целом он еще оставался в пределах механистического материализма, который был для того времени передовым философским учением.

А. Н. Радищев признавал действие внешней среды на человеческий организм. «Все действует на человека. Пища его и питие, внешняя стужа и теплота, воздух, служащий к дыханию нашему, электрическая и магнитная силы, даже самый свет» . В этом вопросе он высказывал мысли эволюциониста. По его мнению, внешние условия влияют на строение тела людей, их характер, способности, умственную деятельность и вызванные этими условиями изменения в ряде поколений закрепляются и становятся постоянными, неотъемлемыми, наследственными.

Психическую жизнь А. Н. Радищев считал производным жизни телесной; она зависит от пищи, от обмена веществ. Орган мысли материален; как и все тело, он образуется из пищи. «Кусок хлеба, тобою поглощенный, превратится в орган твоей мысли», - писал А. Н. Радищев. Он резко возражал против того, что «человек состоит из двух существ» (тело и душа). Физические и психические свойства Н. А. Радищев считал одинаково «качествами существа человеческого». Душевное, психическое развитие зависит от физического: «Чувственность и мысль следуют телесности в развержении ее, укреплении, совершенствовании, расслаблении, изнеможении и когда рушится одна, перестает действовать и другая». По А. Н. Радищеву, способность к психической жизни, отличающая человека от животного, зависит от «соразмерного сложения» мозга. А. Н. Радищев ждал ответа от анатомии, которая, по его мнению, должна была решить, в чем существенное различие между мозгом человека и животного, но анатомия «не была еще руководящей к признанию, отчего в мозгу зависят память, воображение, рассудок и другие умственные силы». А. Н. Радищев признавал влияние психики на тело: подавленное состояние психики ведет к болезни, усилием воли человек может преодолеть телесные потребности, страсти, болезни. Эти высказывания А. Н. Ридищева близки к тому, что С. Г. Зыбелин в 1777 г. говорил в «Слове о сложении тела человеческого».

Сочинения А. Н. Радищева содержат многочисленные его высказывания по вопросам гигиены. «В Путешествии из Петербурга в Москву» он останавливается на вопросах личной и общественной гигиены, призывает к борьбе с изнеженностью, рекомендует закаливание, физическое воспитание девушек. А. Н. Радищев писал, что «нега, излечение и неумеренное чувств Услаждение губят и тело, и дух... Употребление же сил укрепит тело, а с ним и дух». А. Н. Радищев указывал на опасности венерических болезней, выступал против проституции, причем главного виновника видел в правительстве, покровительствующем этому. А. Н. Радищев описал антисанитарные условия жизни крепостных крестьян, отсутствие ухода за грудными детьми и упрекал помещиков: «...вы никакого не имеете попечения о сохранении здоровья своих кормильцев».

Материалистические взгляды декабристов, отношение их к вопросам медицины. Передовые, прогрессивные люди русского общества выступали против реакционной идеологии самодержавно-крепостнического строя в России. Наиболее решительную борьбу с «ей, как и со всей системой самодержавия, в начале XIX века вели декабристы. Движение декабристов, революционное по своему существу, ставившее задачу коренного переустройства общества, нуждалось в передовом, революционном мировоззрении. Таким мировоззрением многих декабристов был философский материализм. Революционеры из дворянской среды - декабристы-в первой четверти XIX века развивали передовую общественно-политическую и философскую мысль в России. «Освободительное движение в России, - писал В. И. Ленин в 1914 г., - прошло три главных этапа, соответственно трем главным классам русского общества, налагавшим свою печать на движение: 1) период дворянский, примерно с 1825 по 1861 год; 2) разночинский, или буржуазно-демократический, приблизительно с 1861 по 1895 год; 3) пролетарский, с 1895 по настоящее время» . Декабристов и А. И. Герцена В. И. Ленин считал самыми выдающимися деятелями дворянского периода в освободительном движении.

Философские материалистические взгляды декабристов были подготовлены всей историей русской общественной мысли XVIII века. Большое значение для формирования их философских взглядов имела материалистическая традиция, прочно укрепившаяся к этому времени в русской философии. Декабристы были воспитаны на идеях А. Н. Радищева, но по своим философским воззрениям не представляли единого лагеря. Декабристы-материалисты в объяснении явлений природы стояли на материалистических позициях и выступали с критикой идеалистических и религиозных догм. Они знали и усилили философские теории античных мыслителей и западноевропейских материалистов XVI-XVIII веков. Философский материализм декабристов основывался на последних достижениях естественных наук - физики, химии, биологии. Декабристы-материалисты, усвоив материалистическую философию А. Н. Радищева, разработали ее дальше, использовав достижения современной им науки, и применили ее к практическим задачам переустройства русского общества. Однако они не смогли преодолеть всех недостатков материализма А. Н. Радищева и в этом сказалась историческая и классовая ограниченность их взглядов. Как и все материалисты до Маркса, они оставались идеалистами в области понимания общественных явлений.

Декабристы-материалисты первыми в русской общественной мысли подвергли критике немецкий идеализм и прежде всего идеализм Шеллинга и Кднта. Материализм некоторых декабристов представлял собой новую ступень в развитии передовой русской материалистической философии. Передовые воззрения декабристов-материалистов занимают значительное место в истории философии России. Ряд замечательных идей, высказанных ими, был развит далее русскими революционными демократами. В первой четверти XIX века, до выступления на общественной арене А. И. Герцена, Н. П. Огарева и В. Г. Белинского, декабристы были наиболее выдающимися представителями материалистической философии и революционной идеологии в России.

В программе декабристов наряду с общеполитическими и экономическими были включены требования и области охраны народного здоровья.

В заключительной главе «Русской правды» Пестеля содержатся планы организации медицинской помощи в стране. Декабристы признавали необходимым в каждой волости устраивать детский приют и родильный дом. «Призрение страждущих касается больных и сумасшедших. Оно исполняется двумя средствами, могущими друг друга подкреплять. Первое состоит в учреждении больницы в каждой волости, в которую бы принимаемы были больные, причем люди, достаток имеющие, вносили бы некоторую плату, а прочие безденежно бы пользовались. Больницы должны состоять на волостном иждивении. Второе средство может состоять в найме волостного врача, обязанного больных пользовать бесплатно». Из этих пунктов программного документа декабристов видно, что они проектировали после переворота сделать лечебную помощь общедоступной и квалифицированной. Впервые в истории русской общественной мысли в «Русской правде» Пестель поставил вопрос об обеспечении инвалидов, признав это обязанностью государства. Он считал, что «вспоможение инвалидов» должно проводиться не в виде милости, а в виде законного права.

Философские взгляды В. Г. Белинского и А. И. Герцена как основа передового естествознания и медицины в России в первой половине XIX века. Во второй четверти XIX века разложение феодальных отношений проходило еще более ускоренно. Новые капиталистические черты в экономике России усилились и выступили более отчетливо, чем раньше. В сельском хозяйстве происходил процесс обезземеливания крестьян, что заставляло крестьян искать заработка на стороне и ускоряло распад феодальных отношений. Новые явления наблюдались в то время и в промышленности: возрастало применение машинной техники, пришедшей на смену ручному труду, ширилось применение вольнонаемного труда. Крепостной строй с его натуральным хозяйством и прикреплением крестьян к земле тормозил рост промышленности. Крепостническая Россия в технико-экономическом развитии все более отставала по сравнению с промышленно развитыми капиталистическими странами Западной Европы. Возраставшее несоответствие производственных отношений характеру производительных сил привело к тому, что во второй четверти XIX века феодально-крепостническая система хозяйства вступила в полосу глубокого кризиса.

В 30-40-х годах XIX века развитие революционно-демократической идеологии, выразившей настроения и стремления крепостного крестьянства, было связано с выступлением на арену освободительного движения нового общественного слоя - так называемых «разночинцев». Ведущая роль в русском освободительном движении в 40-60-е годы постепенно переходила от дворянских революционеров к революционерам-разночинцам. Развитие философии в России в 40-60-х годах отразило процесс нарастания и углубления кризиса крепостного строя, завершившийся революционной ситуацией 1859-1861 гг. и крестьянской реформой 1861 года.

Передовое направление русской философии этого периода (В. Г. Белинский, А. И. Герцен, Н. Г. Чернышевский, Н. А. Добролюбов) возникло и разрабатывалось на основе развития освободительного движения против царизма и крепостничества. Революционно-демократическая идеология явилась теоретическим выражением интересов и чаяний крестьянства, выступавшего на борьбу против крепостничества. Она складывалась в тесной связи с развитием передовой русской литературы, искусства и науки. Интересы освободительной борьбы против отживающего феодально-крепостнического строя требовали разоблачения главного духовного оплота феодализма - религии и церкви, критики мистических и идеалистаческих философских взглядов, утверждения союза философии и естествознания. Материалистическая философия революционных демократов была единственным современным К. Марксу и Ф. Энгельсу прогрессивным философским направлением, подвергнувшим резкой критике реакционную буржуазную философию того времени.

В. Г. Белинский. Существенное значение в формировании диалектического взгляда В. Г. Белинского на природу имели критически усвоенные им эволюционные теории предшественников дарвинизма в России и Западной Европе. В трудах ученых настойчиво проводилась мысль, что жизнь природы есть сложный процесс постепенного изменения и восхождения от низших форм к высшим, что развитие органических форм совершается по восходящей лестнице. В. Г. Белинскому был чужд метафизический взгляд на мир как на нечто неизменное и застывшее, всегда находящееся в одном и том же состоянии. Жизнь рассматривалась им как постоянный процесс, как постоянное движение, изменение, развитие. «В том-то и жизнь, - писал В. Г. Белинский, - что она беспрестанно нова, беспрестанно изменяется: это и мой основной принцип жизни», «Жизнь есть не что иное, как беспрерывно движущееся развитие, беспрестанное формирование». Свою мысль о диалектическом развитии В. Г. Белинский иллюстрировал примерами из природы и человеческого общества. Ссылаясь «а естествознание, он доказывал, что в природе «ископаемое» царство предшествовало царству «прозябаемому», животное царство предшествовало человеку. Говоря о движении в природе и обществе, В. Г. Белинский считал, что оно происходит не по замкнутому кругу, не является повторением одинаково пройденных ступеней, а носит поступательный, прогрессивный характер и совершается от простых форм к более сложным. «Жить - значит развиваться, двигаться вперед». «Ничто,- утверждал он, - не является вдруг, ничто не рождается готовым; но все, имеющее идею своим исходным пунктом, развивается по моментам, движется диалектически, из низшей ступени переходя на высшую. Этот непреложный закон мы видим, и в природе, и в человеке, и в человечестве».

Хотя в понимании человека В. Г. Белинский еще не полностью преодолел антропологическую точку зрения, выводя иногда нравственные качества из физиологии, но в суждении о человеке, его характере, умственном развитии ярко проявились его материалистические убеждения. Пристально наблюдая за развитием естественных наук, В. Г. Белинский предвидел открытие закономерностей физиологических и психологических процессов человека. Он был убежден, что в недалеком будущем наука проникнет «в таинственную лабораторию» человеческого организма, проследит и изучит «физический процесс нравственного развития». Но одно остается для В. Г. Белинского неопровержимой истиной, что не существует ни чувств, ни ума вне тела человека, вне физиологических процессов организма. «Ум без плоти, без физиологии, ум, не действующий на кровь и не принимающий на себя ее действие, - говорил он, - есть логическая мечта, мертвый абстракт. Ум - это человек а теле, или, лучше сказать, человек через тело, словом личность» . В. Г. Белинский писал: «Психология, не опирающаяся на физиологию, несостоятельна, а также немыслима физиология без знания анатомии». «Деятельность ума есть результат деятельности мозговых органов - в этом пет никакого сомнения». Из взглядов В. Г. Белинского следует, что человек не есть создание какого-то абсолютного духа, а продукт длительного развития природы. Мышление человека не является мистической абстракцией, а выступает как духовная форма выражения жизни и деятельности человека. Материалистический взгляд В. Г. Белинского на человека, продолженный Н. Г. Чернышевским, впоследствии был научно обоснован И. М. Сеченовым и И. П. Павловым.

В формировании философских взглядов А. И. Герцена решающее значение имело идейное наследие М. В. Ломоносова, А. Н. Радищева и декабристов. Огромную роль в формировании материализма А. И. Герцена сыграли естественнонаучные теории XVIII века и первой половины XIX века, которые он усиленно изучал в 30-40-х годах. Философские взгляды А. И. Герцена окончательно сформировались в начале 40-х годов XIX века. В работах «Дилетантизм в науке» и «Письма об изучении природы» 1 Герцен сформулировал диалектическую идею развития, родившуюся на почве изучения и глубокого анализа развития общественной жизни, новейших данных естествознания и критической переработки философии Гегеля.

Особенно важное значение для выработки диалектического взгляда A. И. Герцена на природу имели естественнонаучные открытия и теории об эволюционном развитии. Идеи эволюционного развития, изложенные в трудах "русских и западноевропейских естествоиспытателей, были хорошо известны А. И. Герцену и помогали ему в выработке диалектического взгляда на явления природы.

В 1844-1845 гг. А. И. Герцен создал свой основной философский труд «Письма об изучении природы», в котором он отстаивал и развивал материалистические идеи, высказывал гениальные мысли о диалектическом развитии в природе, рассматривал вопросы теории познания, соотношения философии с естествознанием. Это сочинение А. И. Герцена высоко ценил B. И. Ленин, который писал: «В крепостной России 40-х годов XIX века он сумел подняться на такую высоту, что встал в уровень с величайшими мыслителями своего времени». «Первое из,.Писем об изучении природы"- „Эмпирия и идеализм", - написанное в 1844 г., показывает нам мыслителя, который, даже теперь, головой выше бездны современных естествоиспытателей-эмпириков и тьмы тем нынешних философов, идеалистов и полуидеалистов».

А. И. Герцен подчеркивал необходимость связи опыта с обобщением, в «Письмах об изучении природы» он писал: «Опыт есть хронологически первое в деле знания, но он имеет свои пределы, далее которых он или сбивается с дороги или переходит в умозрение. Это два магдебургских полушария, которые ищут друг друга и которые после встречи лошадьми не разорвешь». Далее А. И. Герцен излагал свои материалистические взгляды на развитие природы и жизни, проникнутые в противоположность метафизике идеей развития, необходимостью сочетать естествознание с философией, теории с практикой. Он писал: «Философия без естествознания так же невозможна, как естествознание без философии».^А. И. Герцен считал, что жизнь является особым качеством развивающейся материи: «Жизнь есть сохраняющееся единство многоразличия, единство целого и частей, когда нарушена связь между ними, когда единство, связующее и хранящее, нарушено, тогда каждая точка начинает свой процесс: смерть и гниение трупа - полное освобождение частей» 3. Эта мысль А. И. Герцена имела огромное значение для понимания отечественными учеными патологических процессов, происходящих в организме, в противоположность высказанным через 10-15 лет после этого метафизическим локалистическим представлениям Вирхова.

Борьба материализма с идеализмом п русской медицине первой половины XIX века. Царизм подавлял любое проявление свободомыслия, поощрял распространение мистицизма и наиболее реакционных форм идеалистической философии. В 1817 г. руководство народным просвещением было поручено Министерству духовных дел и тем самым подчинено религиозным установлениям. Революционно-демократическая идеология и материалистическая философия в первой половине и середине XIX века развивались в России а жесткой борьбе против реакционной крепостнической идеологии и нарождавшегося помещичье-буржуазного либерализма. Это нашло свое отражение и в развитии естествознания и медицины в России.

В области философии в первой четверти XIX века шел процесс насаждения в России немецкого идеализма. После разгрома Наполеона Александр I оказался самым могущественным из всех монархов Европы. Встав во главе реакционного Священного союза, он возводил на престолах европейских государств свергнутых монархов, восстанавливал крепостнические и полукрепостнические отношения, беспощадно подавлял революционные выступления масс. Для идеологического обоснования этой политики была использована немецкая идеалистическая философия, которая явилась аристократической реакцией на французский материализм и французскую буржуазную революцию. В борьбе против передовых идей идеологи самодержавия использовали наиболее реакционные элементы философии, Фихте, Шеллинга, Гегеля и других немецких идеалистов. В Россию на:лужбу приглашали немецких профессоров-идеалистов. В литературе излагались немецкие идеалистические философские системы. Русских студентов -I преподавателей направляли в германские университеты для изучения рилософии.

Основные принципы официальной дворянско-монархической реакционной идеологии 30-40-х годов XIX века были даны в 1832 г. министром просвещения С. С. Уваровым в формуле «самодержавие, православие и народность». Царское правительство, стремившееся сохранить фео-*альиые крепостнические порядки, возлагало надежды на «истинно русине охранительные начала православия, самодержавия и народности, юставляющие, как писал Уваров, последний якорь нашего спасения и;ернеиший залог силы и величия нашего отечества». В этой формуле понятие «народность» было насквозь фальшивым, прикрывавшим ложное федставление о русском народе, как о народе смиренном и религиозном, Феданном царю и помещикам. Представители «официальной народности» развернули яростную борьбу против материализма и атеизма, противопоставляя материалистическим теориям философию, основанную на догматах православия.

Идеология «официальной народности» явилась выражением помещичье-аристократической реакции на освободительное движение в России, восстание декабристов и революционные события в Западной Европе, маиериализм и атеизм. По поручению Александра I в 1818 г. Л. Л. Магницкий обследовал недавно открытый Казанский университет пришел в ужас от того «погибельного материализма», которым, с его очки зрения, было пропитано преподавание, в особенности на медицинском факультете. В своем отчете императору М. Л. Магницкий предложил ровести радикальные меры н в целях борьбы с материализмом закрыть инверситеты. По-видимому, из боязни нежелательной реакции в Западой Европе Александр I не пошел на закрытие университетов, но осуществил многие из предложенных М. Л. Магницким мероприятий. Естествоиспытателям и врачам, стоявшим на материалистических позициях, пришлось вести борьбу против идеализма в их специальностях.

В духе инструкций М. Л. Магницкого профессор Казанского университета Фукс в своем конспекте лекций по анатомии писал: «Цель анатомии-находить в строении человеческого тела премудрость творца, создавшего человека по образу и подобию своему. Тело наше - храм души и потому необходимо знать его. При тесной связи тела и души надо всячески остерегаться, чтобы не впасть в ужасный материализм, по-1обно некоторым безумным врачам». Московский профессор терапевт Зацепин, издававший «Терапевтический журнал», писал в 1837 г.: «Тело наше есть преходящий „рган бессмертной души или совокупность ее вещее гвенных условий временного прояв-\(-ния в вещественном мире». В большой статье «О жизни» Зацепин старался, «приняв да обший закон положения, что в мире дух владыка, а вещество - раб, применить это к организму вообще и в особенности к человеческому». «Нервная система - последнее и потому совершеннейшее произведение, так сказать, воплощенной души. Она превосходнейший орган духа, через который он обнаруживается в вещественном мире со всей свободой». Считая, что все органические вещества развиваются, образуются или отделяются из крови, Зацепин писал, что «эту жидкость можно считать всеобщим органическим элементом и вместе таким веществом, в котором наиболее обнаруживается пребывание или действие творческой идеи („душа его в крови его)».

В рассуждениях Магницкого, Фукса, Зацепина слышатся религиозные схоластические мотивы мрачного средневековья, относящиеся к V-X векам. Подобные высказывания с кафедр и в печати встречали резкие возражения со стороны прогрессивных врачей-современников. И. Е. Дядьковский, А. М. Филомафитский и другие врачи-материалисты боролись против идеализма в медицине. Борьба опытного, научного направления с представителями реакционной идеалистической философии начала XIX века явилась важным периодом в истории развития материалистических традиций русской медицины. Наряду с откровенно религиозным идеализмом М. Л. Магницкого и др. материализм передовых врачей первой половины XIX века сталкивался среди ученых медиков с более утонченными формами идеализма в лице натурфилософии Шеллинга.

1 из 14

Презентация на тему: медицина в 19 веке

№ слайда 1

Описание слайда:

№ слайда 2

Описание слайда:

В XIX века медицина стала окончательно сложившейся наукой. Продолжили свое развитие анатомия, физиология и другие ее отрасли. Благодаря успехам в диагностике и лечении о многих болезнях практически забыли. Значительно улучшились такие показатели, как средняя продолжительность жизни и заболеваемость. В XIX века медицина стала окончательно сложившейся наукой. Продолжили свое развитие анатомия, физиология и другие ее отрасли. Благодаря успехам в диагностике и лечении о многих болезнях практически забыли. Значительно улучшились такие показатели, как средняя продолжительность жизни и заболеваемость.

№ слайда 3

Описание слайда:

С началом 19 в. число новых открытий умножается так быстро, что за ними уже невозможно детально уследить. Взаимодействие биологических и небиологических знаний открыло невиданные перспективы: возникали и быстро развивались новые науки. С началом 19 в. число новых открытий умножается так быстро, что за ними уже невозможно детально уследить. Взаимодействие биологических и небиологических знаний открыло невиданные перспективы: возникали и быстро развивались новые науки.

№ слайда 4

Описание слайда:

Научные успехи медицины Анатомия и физиология, составляющие фундамент медицины, в 19 в. быстро развивались. Ч.Белл (1774-1842) выявил различие между чувствительными и двигательными нервами, а М.Холл (1790-1857) открыл рефлексы. В Германии И.Мюллер (1801-1858) разработал классификацию опухолей по микроскопическим данным, внес значительный вклад в эмбриологию и сделал физиологию отдельной дисциплиной. Другой специалист по микроскопической анатомии, Я.Генле (1809-1885), детально описал структуру всего организма, открыл почечные канальцы и установил, что полость тела покрыта эпителием (мезотелием). Р.Вирхов (1821-1902) применил клеточную теорию к проблеме заболевания, установив, что именно клетка - первооснова развития патологических процессов. С работ П.Брокб (1824-1880) началось изучение локализации функций головного мозга. Великий физик Герман Гельмгольц (1821-1894) сделал важные открытия в физиологии зрения и слуха, изобрел офтальмоскоп. Юстус Либих (1803-1873) основал физиологическую химию. Анатомия к XIX столетию по развитию уже практически соответствовала современному уровню. В связи с этим основной исследовательский интерес был направлен на изучение патологической анатомии и гистологии (анатомии тканей). В то время было сделано большое количество открытий, позволяющих объяснить возникновение тех или иных заболеваний и патологические изменения, происходящие в тканях.

№ слайда 5

Описание слайда:

В физиологии активно изучалось строение отдельных структур головного мозга, нервной дуги, органов чувств, пищеварительной и дыхательной систем, работы сердца и других механизмов. Открыты процессы передачи нервного импульса, метаболизм многих веществ, проводились эксперименты по изучению рефлексов. Стал широко использоваться метод опытов на животных. В физиологии активно изучалось строение отдельных структур головного мозга, нервной дуги, органов чувств, пищеварительной и дыхательной систем, работы сердца и других механизмов. Открыты процессы передачи нервного импульса, метаболизм многих веществ, проводились эксперименты по изучению рефлексов. Стал широко использоваться метод опытов на животных. Успехам биологии во многом поспособствовала теория эволюции Чарльза Дарвина. Предложена клеточная теория строения живых организмов. Зародилось понятие генетики, предложены ее основные законы (законы Менделя).

№ слайда 6

Описание слайда:

Наибольший вклад в медицину 19 в. внесли К.Бернар, Пастер и Кох. Примечательно, что все трое были не клиницистами, а учеными-исследователями. Пастер даже не имел медицинской степени. Лаборатория начинает соперничать с клиникой. Наибольший вклад в медицину 19 в. внесли К.Бернар, Пастер и Кох. Примечательно, что все трое были не клиницистами, а учеными-исследователями. Пастер даже не имел медицинской степени. Лаборатория начинает соперничать с клиникой. Роберт Кох (1843-1910) открыл бациллу сибирской язвы, холерный вибрион и туберкулезную палочку. Его работы, в которых было показано, что с такими эпидемическими болезнями, как холера или тиф, можно бороться путем очистки (фильтрования) воды, возвестили новую эру в общественном здравоохранении. Он изобрел прозрачную плотную (агаровую) питательную среду для выращивания чистых бактериальных культур, внес вклад в борьбу с чумой рогатого скота в Северной Африке, исследовал многие тропические болезни. Ученик Коха Китазато (1856-1931), которого называют «японским Кохом», выделил возбудителей столбняка и бубонной чумы. Норвежец Г.Хансен (1841-1912) обнаружил палочку проказы в 1874; Г.Гаффки (1850-1918) - бациллу брюшного тифа; Ф.Лёффлер (1852-1915) - возбудителей сапа и дифтерии. Другой ученик Коха Э.фон Беринг (1854-1917) разработал в 1890 принцип серотерапии (использования сыворотки); его дифтерийный антитоксин спас бессчетное число жизней. А.Франкель (1848-1916) открыл пневмококков, У.Уэлш (1850-1934) - возбудителя газовой гангрены. В течение веков даже лучшие медицинские умы считали, что гонорея и сифилис идентичны. А.Нейссер (1855-1916), открыв гонококк, убедительно доказал, что гонорея - самостоятельная болезнь.

№ слайда 7

Описание слайда:

Открытие микробной инфекции привело к другому значительному шагу - антисептике. Вместе с анестезией антисептика совершила переворот в хирургии. Открытие микробной инфекции привело к другому значительному шагу - антисептике. Вместе с анестезией антисептика совершила переворот в хирургии. Попытки заглушить страдания с помощью опия, мандрагоры, вина или Cannabis sativa (гашиш, марихуана) восходят к самому раннему периоду истории медицины. Но эти средства не могли спасти от острой боли, связанной с хирургическим вмешательством. Первая публичная операция под наркозом (с использованием эфира) была проведена в США в октябре 1846. В Англии Р.Листон применил эфир в декабре 1846. Хлороформ был введен Дж. Симпсоном (1811-1870) в ноябре 1847. Анестезия входила в практику, рассеивая смертельный ужас перед хирургией. Введение анестезии решило проблему боли, но осталась проблема смертности, связанная с гнойными (септическими) инфекциями при операциях. Все еще была жива идея, что нагноение - необходимый процесс при заживлении ран, оно называлось «славным гноем» и уносило больше жизней, чем сам хирургический нож. Хирурги пренебрегали самыми элементарными правилами гигиены: оперировали в повседневной одежде, с немытыми руками, используя грязные инструменты.

№ слайда 8

Описание слайда:

В акушерстве уже намечалось какое-то представление о причинах инфицирования. Родильная горячка была страшным бедствием родильных палат. Еще в 18 в. несколько хирургов настаивали на строгой гигиене младшего медицинского персонала и врачей и чистоте помещений. Но на это почти не обратили внимания. В Америке, О.Холмс (1809-1894) пришел к выводу, что патологоанатомический кабинет является главным источником инфекции, и стал призывать врачей мыть руки и менять одежду, прежде чем присутствовать при родах. Но и его нововведение вызвало лишь неприязнь. Преследования и нападки ожидали также другого пионера акушерской гигиены, И.Земмельвейса из Вены (1818-1865). Смертность рожениц в больничных палатах, где проходили практику студенты, была намного выше, чем в тех палатах, где обучались акушерки. Студенты приходили сразу после патологоанатомических занятий, и Земмельвейс, сделав вывод, что родильная горячка вызывалась «гнилостными частичками», оставшимися на руках студентов, стал требовать, чтобы они мыли руки в растворе хлорной извести. Смертность рожениц упала с 18 до 1%, но закоснелые умы упорно сопротивлялись нововведениям. Земмельвейс, вынужденный уйти в отставку, был доведен до психического расстройства. В акушерстве уже намечалось какое-то представление о причинах инфицирования. Родильная горячка была страшным бедствием родильных палат. Еще в 18 в. несколько хирургов настаивали на строгой гигиене младшего медицинского персонала и врачей и чистоте помещений. Но на это почти не обратили внимания. В Америке, О.Холмс (1809-1894) пришел к выводу, что патологоанатомический кабинет является главным источником инфекции, и стал призывать врачей мыть руки и менять одежду, прежде чем присутствовать при родах. Но и его нововведение вызвало лишь неприязнь. Преследования и нападки ожидали также другого пионера акушерской гигиены, И.Земмельвейса из Вены (1818-1865). Смертность рожениц в больничных палатах, где проходили практику студенты, была намного выше, чем в тех палатах, где обучались акушерки. Студенты приходили сразу после патологоанатомических занятий, и Земмельвейс, сделав вывод, что родильная горячка вызывалась «гнилостными частичками», оставшимися на руках студентов, стал требовать, чтобы они мыли руки в растворе хлорной извести. Смертность рожениц упала с 18 до 1%, но закоснелые умы упорно сопротивлялись нововведениям. Земмельвейс, вынужденный уйти в отставку, был доведен до психического расстройства.

№ слайда 9

Описание слайда:

Более счастливо сложилась судьба другого пионера антисептики - Джозефа Листера (1827-1912), которого в отличие от Земмельвейса, сопровождали почести и слава: он стал лордом Листером, первым из английских врачей удостоившись звания пэра. Земмельвейс мог только предположить наличие «гнилостных частичек» и продвигаться дальше эмпирическим путем. Великая реформа Листера основывалась на солидном фундаменте важнейших открытий Пастера. Изучив работы Пастера, Листер пришел к выводу, что причиной нагноения (сепсиса) хирургических ран являются микроорганизмы, и для борьбы с ними использовал карболовую кислоту. Позднее она была заменена более мягкими антисептиками. Сами раны и все, что с ними соприкасалось, отныне подвергалось обеззараживанию (дезинфекции); воздух очищался разбрызгиванием карболовой кислоты. Асептическая одежда, хирургические перчатки и маски, автоклавы появились гораздо позже, но первые важные шаги в этом направлении были сделаны. Эра «славного гноя» кончилась, и хирургия могла идти вперед. Более счастливо сложилась судьба другого пионера антисептики - Джозефа Листера (1827-1912), которого в отличие от Земмельвейса, сопровождали почести и слава: он стал лордом Листером, первым из английских врачей удостоившись звания пэра. Земмельвейс мог только предположить наличие «гнилостных частичек» и продвигаться дальше эмпирическим путем. Великая реформа Листера основывалась на солидном фундаменте важнейших открытий Пастера. Изучив работы Пастера, Листер пришел к выводу, что причиной нагноения (сепсиса) хирургических ран являются микроорганизмы, и для борьбы с ними использовал карболовую кислоту. Позднее она была заменена более мягкими антисептиками. Сами раны и все, что с ними соприкасалось, отныне подвергалось обеззараживанию (дезинфекции); воздух очищался разбрызгиванием карболовой кислоты. Асептическая одежда, хирургические перчатки и маски, автоклавы появились гораздо позже, но первые важные шаги в этом направлении были сделаны. Эра «славного гноя» кончилась, и хирургия могла идти вперед.

№ слайда 10

Описание слайда:

Достижения практической медицины В начале 19 в.,Корвизар ввел метод прослушивания и перкуссии. Другой важный вклад в диагностику сделал изобретатель стетоскопа Р.Лаэннек (1781-1826). Эти открытия обеспечили развитие кардиологии и раннюю диагностику заболеваний органов грудной клетки. В 19-м столетии медицинская практика наконец начала меняться. В это время ученые и медики сделали открытия, которые стали революционными в медицине. Усовершенствование микроскопа сделало возможным более подробное изучение тканей – область, которая была названа гистологией. Это привело к появлению новой науки о клетке – цитологии. Большие успехи произошли в изучении инфекционных заболеваний. Благодаря совершенствованию микроскопической техники ученые «воочию» увидели их возбудителей. Были выяснены предрасполагающие факторы для развития многих болезней, механизмы их передачи, а также меры профилактики. Диагностика и лечение большинства заболеваний значительно продвинулась. Переворот произошел и в хирургии. Так, некоторые патологические состояния, ранее считавшиеся безнадежными, стали с успехом лечиться. Развивалась и узкая специализация: врачи окончательно разделись на терапевтов, хирургов, кардиологов, офтальмологов, гинекологов и других специалистов.

№ слайда 11

Описание слайда:

С ростом знаний по анатомии, физиологии и патологии появилась и стала развиваться новая медицинская дисциплина - неврология. Работа головного мозга и нервной системы в здоровом и больном организме исследовали Г.Дюшен (1806-1875), Ж.М.Шарко (1825-1893), П.Мари (1853-1940), Ж.Бабинский (1857-1922), Дж.Джэксон (1835-1911) и многие другие. Началось развитие психиатрии, области прежде обойденной вниманием. Сумасшествие больше не рассматривалась как одержимость нечистым духом. Душевные болезни были классифицированы Э.Крепелином (1856-1926) и стали изучаться в клиниках и больницах. До 19 в. психиатрические больные содержались, как животные или преступники. С ростом знаний по анатомии, физиологии и патологии появилась и стала развиваться новая медицинская дисциплина - неврология. Работа головного мозга и нервной системы в здоровом и больном организме исследовали Г.Дюшен (1806-1875), Ж.М.Шарко (1825-1893), П.Мари (1853-1940), Ж.Бабинский (1857-1922), Дж.Джэксон (1835-1911) и многие другие. Началось развитие психиатрии, области прежде обойденной вниманием. Сумасшествие больше не рассматривалась как одержимость нечистым духом. Душевные болезни были классифицированы Э.Крепелином (1856-1926) и стали изучаться в клиниках и больницах. До 19 в. психиатрические больные содержались, как животные или преступники.

№ слайда 12

Описание слайда:

Идея психоанализа была выдвинута Зигмундом Фрейдом (1856-1939) еще в конце 19 в., но признание он получил только в 20 в. То же самое можно сказать о двух других открытиях конца 19 в.: рентгеновских лучах и радии. Открытие рентгеновских лучей Вильгельмом Конрадом Рентгеном (1845-1923) относится к 1895, а открытие радия Пьером Кюри (1859-1906) и его женой Марией Склодовской-Кюри (1867-1934) - к 1898. Но их использование в медицине началось только в 20 в. Идея психоанализа была выдвинута Зигмундом Фрейдом (1856-1939) еще в конце 19 в., но признание он получил только в 20 в. То же самое можно сказать о двух других открытиях конца 19 в.: рентгеновских лучах и радии. Открытие рентгеновских лучей Вильгельмом Конрадом Рентгеном (1845-1923) относится к 1895, а открытие радия Пьером Кюри (1859-1906) и его женой Марией Склодовской-Кюри (1867-1934) - к 1898. Но их использование в медицине началось только в 20 в.

№ слайда 13

№ слайда 14

Описание слайда:

В течение 19 века возникли многие медицинские специальности, в частности эндокринология, иммунология, химиотерапия; значительный прогресс произошел также в других отраслях медицины, в том числе в офтальмологии и гинекологии. Начался 19 век в атмосфере, все еще полной суеверий, к концу же его медицина обрела прочную научную основу. В течение 19 века возникли многие медицинские специальности, в частности эндокринология, иммунология, химиотерапия; значительный прогресс произошел также в других отраслях медицины, в том числе в офтальмологии и гинекологии. Начался 19 век в атмосфере, все еще полной суеверий, к концу же его медицина обрела прочную научную основу.

Для большинства стран Европы XIX век был периодом утверждения и расцвета капитализма, периодом промышленного капитализма, «зенита капитализма». В последней трети XIX века ряд стран вступил в последнюю стадию капитализма- империализм. XIX век для стран Западной Европы характеризовался быстрым ростом промышленности: расширялись старые, ранее существовавшие отрасли промышленности, возникали новые отрасли производства. Бурными темпами развивалась промышленность, получили широкое использование пар и электричество. Технический базис производства требовал все большего овладения естественными богатствами и силами природы, изучения законов природы и использования их на службе развивающейся промышленности.

Во многих фактах развития естествознания и медицины в XIX веке ясно отразились запросы правящего класса капиталистического общества, часто даже прямой заказ буржуазии. С другой стороны, растущий в условиях капитализма рабочий класс своей борьбой за экономические требования по улучшению условий труда и быта (длительность рабочего дня, заработная плата, медицинская помощь и т. п.) заставил медицину XIX века учитывать их. Родившаяся под давлением пролетариата новая форма организации медицинской помощи - социальное страхование - побудила врачей пересмотреть ряд установок, причем, кроме лечебных вопросов, влияние рабочего движения отразилось на развитии гигиенических дисциплин.

В период капитализма буржуазия проявила двойственный характер своего отношения к науке и технике. Даже в восходящий период истории капитализма буржуазия выступала носителем научного и технического прогресса постольку, поскольку без этого прогресса невозможно было ее обогащение и усиление эксплуатации трудящихся масс. Буржуа заинтересован в развитии науки, так как это может увеличить производство прибавочной стоимости. Жажда наживы - таков движущий мотив буржуазного общества и его «цивилизации», основанной на частной собственности и угнетении народа. В условиях антагонистического общества достижения науки и техники служат прежде всего обогащению имущих классов. Капиталисты весьма охотно использовали науку, когда она служила их целям повышения прибылей. Они с большим нежеланием и запозданием прибегали к ней, чтобы применять ее для блага общества, как, например, для целей здравоохранения и просвещения. Капиталисты категорически отказывались использовать науку, когда речь шла об изучении и, быть может, об изменении строя, из которого они черпали свое богатство ".

Находившаяся в периоде роста буржуазия в XIX веке была заинтересована в прогрессе естествознания, развитии производительных сил и поддерживала материализм в естествознании, но эти явления по-разному проявлялись в различных странах Европы. В период подготовки французской революции конца XVIII века буржуазия Франции поддерживала материализм. В Пруссии, Австрии и России в первой половине XIX века еще царили феодальные порядки; туда бежали от революции многие французские дворяне. В 1815 г. на Венском конгрессе был создан Священный союз, ставивший целью борьбу с французской буржуазией в политике и с материализмом в идеологии. Носителями реакционной идеологии в это время были остатки феодалов, дворян, аристократы, в связи с чем идеалистическая реакция того времени и носит название «аристократической реакции». С середины XIX века, после революционных выступлений рабочих в 1848 г., особенно после Парижской коммуны (1871), буржуазия перестала поддерживать материалистическую философию, перешла к реакционной философии. Сначала реакционная философия мало затрагивала естествознание. В последнее десятилетие XIX века, в эпоху империализма, философская реакция коснулась и естествознания. Буржуазия стала поддерживать религию даже в естествознании. В XX веке религию стали поддерживать и естествоиспытатели.

XIX век в области медицины очень богат: в течение его были созданы новые методы, сделано много великих открытий. В развитии медицины в XIX веке нашли яркое отражение связи медицины с естественными науками и техникой, с общественными явлениями, двойственный и изменявшийся на протяжении века характер отношения к науке и материалистической философии со стороны господствующего класса капиталистического общества - буржуазии, пришедшей к этому времени к политической власти в основных странах Западной Европы.

Влияние этих многочисленных факторов получило отражение в деятельности и воззрениях ряда крупных представителей медицины капиталистического периода и обусловило связанную с этим двойственность их воззрений, противоречивость и внутренний разлад у некоторых из них. Многие известные ученые - естествоиспытатели и врачи - в своих воззрениях отразили идеологические установки буржуазии и проявили двойственность. Многие ученые были крупными величинами в своей научной специальности, творцами фактических достижений и открытий. В то же время в своем мировоззрении, в своих теоретических обобщениях они или отказывались номинально от философии, были слабыми философами, непоследовательными материалистами, дуалистами, эклектиками, или переходили к откровенному идеализму. Непонимание видными биологами и физиологами XIX века жизни как особой новой формы движения материи с присущими только органической форме материи свойствами и закономерностями (при которых закономерности механики, физики, химии остаются в живом, «снятом» виде не как ведущие, определяющие закономерности, а как побочные формы движения) приводило естествоиспытателей при попытке теоретического обобщения их крупных и важных экспериментальных открытий в тупик механицизма, агностицизма и витализма.

Перкуссия и аускультация. Клиническая медицина в конце XVIII века и особенно в XIX веке начала использовать новые открытия в естественных науках, все теснее опираясь на данные анатомии и особенно патологической анатомии, вслед за которыми шло постепенное развитие экспериментальной физиологии.

Венский врач Леопольд Ауенбруггер (1722-1809) открыл и разработал метод перкуссии. В 1761 г. он опубликовал сочинение на латинском языке «Новый способ, как путем выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри грудной полости болезни». В своей небольшой по размеру книге Ауенбруггер писал: «Я предлагаю... найденный мною новый способ для обнаружения заболеваний груди. Он состоит в выстукивании груд-Леопольд Ауенбруггер (1722-1809). "°й коробки человека, которое в силу изменившегося звучания тонов дает представление о внутреннем состоянии ее. Я это все описал на основе многократно повторяемых мной выстукиваний, неизменно свидетельствовавших о правильности моих выводов: никакого тщеславия и стремления возвыситься в этом моем труде нет». Результаты своих исследований Ауенбруггер проверял на трупах. Основные положения его сохранили свое значение и в настоящее время.

Подобно многим крупным открытиям, перкуссия пережила изменчивую судьбу. Работа Ауенбруггера не привлекла широкого внимания, только немногие признали ценность нового предложения и начали его применять. В России оператор и преподаватель хирургии в Петербургском военно-сухопутном госпитале Я. А. Саполович в последние годы XVIII века применял выстукивание для определения грудных болезней. Например, руководствуясь этим способом, он первым в России определил выпот в плевральной полости и произвел парацентез. Большинство же видных врачей конца XVIII века встретили предложение Ауенбруггера пренебрежением и насмешками. Врачи Вены объявили Ауенбруггера сумасшедшим и подвергли его преследованиям. Перкуссия была предана забвению, и только много лет спустя после выхода в свет книги Ауенбруггера, в эпоху французской буржуазной революции, в обстановке передовой для того времени Франции врач Жан-Николь Корвизар (1755-1821), ознакомившись с произведением Ауенбруггера и проведя в течение 20 лет проверочные исследования перкуссии, в 1808 г. издал французский перевод сочинения Ауенбруггера, сопровождая его историями болезни, дополнившими выводы этого автора. В 1818 г. Корвизар к своему сочинению о болезнях сердца приложил статью о перкуссии. Этим он способствовал внедрению перкуссии как диагностического метода.

Следующий важный шаг в развит ни клинической медицины - открытие аускультации - составляет заслугу французского врача Рене

Лаэннека (1781-1826), патологоанатома, клинициста и преподавателя Медицинской школы в Париже. Лаэннек стремился, подобно Морганьи, связать данные вскрытий с изменениями, наблюдавшимися при жизни больного, чтобы таким путем точнее распознавать болезни.

На мысль о выслушивании сердца и легких Лаэннека натолкнуло изучение произведений Гиппократа, а именно то место, где Гиппократ описывал выслушивание грудной клетки при эмпиеме. Сначала Лаэннек выслушивал, непосредственно прикладывая ухо к грудной клетке больного, впоследствии он перешел к выслушиванию с помощью стетоскопа. Применение стетоскопа позволило Лаэннеку услышать тоны сердца гораздо яснее и отчетливее, чем при непосредственном прикладывании уха К Области сердца. «Я тогда же поду- Жан-Николь Корвизар мал,- писал Лаэннек,- что этот способ мог представить собой полезный метод исследования, приложенный не только к изучению биения сердца, но и всех тех движений, которые могут производить звуковые явления в грудной полости, а стало быть, и к исследованию дыхания, голоса, хрипов, движения жидкости, скопившейся в плевре или брюшине». Руководствуясь такими мыслями, Лаэннек в течение 3 лет разрабатывал свой новый метод исследования с редкой наблюдательностью и терпением, исследовал больных, изучал малейшие явления, которые обнаруживал стетоскопом!, производил вскрытия, сверял данные их с клиническими явлениями и усовершенствовал метод аускультации.

Лаэннек характеризовал не только физикальные данные, полученные при исследовании больных, но и подробно описал патологоанатомическую картину при ряде заболеваний: бронхоэктазах, эмфиземе легких, плеврите, пневмотораксе, инфаркте легкого, туберкулезе легких. Лаэннек первый предложил термин «туберкулез». С именами Лаэннека и Бейля связывается первое выделение рака легких из группы туберкулезных поражении легких.

В 1819 г. Лаэннек опубликовал сочинение «О посредственной аускультации или распознавании болезней легких и сердца, основанном главным образом на этом новом способе исследования», в котором разработал новый метод и создал диагностику, клиническую и анатомическую патологию органов дыхания. Он проводил мысль о тесной связи патологической анатомии и клиники.

При выслушивании Лаэннек придавал большое значение стетоскопу и, сравнивая аускультацию ухом с аускультацией при помощи стетоскопа, отдавал предпочтение последней. Чтобы достигнуть такого устройства стетоскопа, которое наиболее соответствовало бы целям аускультации, Лаэннек поставил ряд опытов. Наиболее пригодным для стетоскопа материалом оказались разные сорта легкого дерева и камыш. Лаэннек описал выслушивание дыхания, голоса, кашля, хрипов, металлического звука. Он уловил разнообразные звуковые явления, которые встречаются при стояниях органов дыхания, определил значение каждого из них, почти каждому дал объяснение, основанное на клинических наблюдениях или аутопсиях. Не имея предшественников, Лаэннек собственными силами достиг в разработке аускультации высокого совершенства. В последующие три четверти XIX века к тем аускуль-тативным явлениям, которые изучил Лаэннек, были присоединены только шум трения плевры и деление влажных хрипов на звонкие и глухие. Семиотика болезней сердца Лаэннеку не удалась; он не смог уяснить ни условий происхождения тонов сердца, ни условий развития сердечных и артериальных шумов. Многие вопросы, касающиеся аускультации сердца, потребовали для своего изучения работ ряд исследователей и были выяснены только во второй половине XIX века.

Методы перкуссии и аускультациипосле Корвизара и Лаэннека не сразу получили общее признание и широкое распространение. Однако передовые врачи России вскоре освоили эти новые методы и применили их значение для лечения заболеваний органов кровообращения и дыхания.

Петербургский профессор Ф. Уден в своих «Академических чте-1ях о хронических болезнях», первом оригинальном на русском языке обшнрном учебнике по внутренним болезням, описал перкуссию. П. А. Чайковский, вернувшись в 1822 г. из Парижа, начал применять в Медико-рургической академии перкуссию и аускультацию и описал их в своей книге «Общая патологическая семиотика» (1825), а в 1828 г. посвятил специальную работу вопросу о стетоскопе. В последние годы своей жизни и.менял аускультацию и М. Я. Мудров. Г. И. Сокольский в 1835 г. опубуликовал специальную работу «Об исследовании болезней слухом» и в 1838 г. в сочинении «Учение о грудных болезнях» привел результаты этих широко применявшихся им методов исследования.

В 1820-1824 гг. В. Герберс кии и его ученики использовали перкуссию и аускультацию в числе методов, которым обучали студентов. Введение и дальнейшей пропаганде методов перкуссии и аускультации способствовал чешский клиницист Шкода, работавший в Вене, но в Западной Европе они медленно входили во врачебный обиход. Н. И. Пирогов писал, в бытность его в 1833-1836 гг. во Франции врачи уже применяли перкусию и аускультацию, а в Германии даже в лучших клиниках при исследовангии больных этих методов никто не применял.

В 1838 г. в Берлине [...], а в Вене Шкоду поднимали насмех и подвергали язвительным мешкам за аускультацию и перкуссию многие профессора, врачи и студенты. Увидев это за границей, молодые русские врачи полностью оценили заслугу своего учителя [...], который в 1836 г. в Петербургской медико-хирургической академии учил их публично техническим приемам объективной диагностики. Лишь к 60-м годам XIX века перкуссия и аускультация получили в Германии широкое распространение.

Применение эксперимента в физиологии. На рубеже XVIII-XIX веков отмечается быстрое развитие естествознания. Исследования в области математики, физики, химии и биологии привели к перестройке основ научной медицины. Огромные успехи естественных наук определили пути развития медицинской науки на десятилетия вперед. «...Науки физические и естественные, по-видимому, повсеместно приобрели руководящее значение, - писал Кабанис, -- ...лишь приближая к ним все более и более все прочие науки и искусства, можно рассчитывать на то, что и последние будут, наконец, озарены в некотором роде равным светом». «Все в нынешнем состоянии медицины возвещает ее приближение к большой революции. Быстрые улучшения, имевшие место... во многих отраслях естественных наук, предуказывают нам, что должно произойти и произойдет с медициной». Приложение физики, химии и биологии к анализу медицинских проблем, использование их методов у постели больного, в больнице, в преподавании медицины повысили уровень знаний врача, облегчили распознавание болезни, ее лечение и предупреждение. Развитие технических приложений естественных наук, создание синтетической химии расширило лечебный арсенал врача. Прогресс естественных наук создал новые, гораздо более глубокие основы и для теоретических обобщений в области медицины.

Французский врач К. Биша (1771 -1802) развивал положение Морганьи и в первой половине XIX века своими работами способствовал дальнейшему развитию патологической анатомии и сравнительной анато-мии. Биша стремился не только выяснить локализацию болезненных явлений в отдельных частях тела и органах, но и проследил их проявление глубже, вплоть до отдельных тканей. Болезненный процесс Биша локализовал не в органе, а з патологически измененной ткани. Болезнь понималась им как процесс в основном местного характера. Биша подчеркивал значение своих анатомических исследований для клиники. «Если строение органов одинаково, то им присуща та же функция, те же болезни, тот же исход болезней и то же лечение». Фактический материал, собранный в работах Биша, созданное им учение о тканях тела и применение эксперимента оказали большое влияние на развитие медицины.

В XIX веке, особенно во второй его половине, в медицине получил широкое распространение эксперимент на животных при решении вопросов физиологии и патологии. Ранее, в XVII и XVIII веках, применение эксперимента носило эпизодический характер. Физиологи разработали методику острого физиологического эксперимента. В XIX веке физиология подошла к вопросам клиники и послужила фундаментом для развития в середине XIX века экспериментальной медицины. XIX век стал временем широкого применения эксперимента в патологии, фармакологии и микробиологии. Одновременно с этим развивалось патологоанатомическое направление, которое, проникая в клинику, в свою очередь оказывало влияние на развитие клинической медицины. Новая методика физиологического эксперимента и клеточное учение легли в основу развития теоретической и клинической медицины в XIX веке. Во второй половине столетия к этому присоединилось влияние биологической химии и микробиологии.

Физиологи в течение XVII и XVIII веков много экспериментировали на центральной нервной системе. Но методика этих экспериментов неизменно оставалась примитивной и сводилась к энергичным механическим вмешательствам.

Г. Прохазка в своем сочинении «О строении нервов» выдвинул вопрос о функциональном значении морфологического различия между передними и задними корешками спинномозговых нервов и указал на аналогию между малым и большим корешками тройничного нерва, с одной стороны, и между передними и задними спинномозговыми корешками-с другой. Позднее английский хирург и физиолог Чарльз Белл (1774-1842) положил начало экспериментальному изучению вопроса о распределении чувствительных и двигательных волокон между передними и задними корешками спинномозговых нервов. Экспериментальное доказательство различной проводимости корешков спинномозговых нервов, осуществленное в начале XIX века Беллом и французским физиологом Мажанди, явилось одним из узловых пунктов не только физиологии нервной системы, но и всей экспериментальной физиологии как основы современной медицины. В своих экспериментальных работах Белл отказался от примитивной методики, характерной для предшествующего периода экспериментальной науки и вытекающего отсюда представления об относительной «легкости» эксперимента на головном мозгу. У только что убитого животного Белл обнажил спинной мозг и путем механического раздражения спинномозговых нервов установил, что раздражение задних корешков никакого видимого двигательного эффекта не дает, а раздражение передних корешков вызывает судорожное сокращение соответствующих мышц. Результаты эксперимента позволили Беллу говорить о различной функции передних я задних корешков и о присущей передним корешкам двигательной функции.

Дальнейшему развитию экспериментального направления в физиологии в первой половине XIX века способствовал Франсуа Мажанди (1783-1855), изучивший многие явления. Единственным источником мучного знания Мажанди считал опыт. В 1836-1842 гг. Мажанди опубликовал свои основные сочинения, посвященные изучению физических явлении жизни, функции и болезней нервной системы и ее физиологическим I клиническим исследованиям. Мажанди подтвердил приведенное выше открытие Чарльза Белла и экспериментально доказал, что передние корешки спинного мозга - двигательные, а задние корешки - чувствительные, рецепторные. Научную задачу физиологов Мажанди понимал как реформу медицинской науки на базе физики и химии путем широкого присоединения экспериментального метода. В соответствии с этим Мажанди давал еханическое объяснение жизненных процессов на основе одних законов изики и химии. Например, сущность кровообращения он об-ьяснял, исходя только из законов гидравлики. Свой курс физиологии Мажанди назвал «Лекции о физических проявлениях жизни*. Будучи хорошим оператором, Мажанди разработал и усовершенствовал технику вивисекции (опытов на животных). Мажанди боролся против всяких теорий, считая, что «теории не более чем слова». Он старательно избегал внесения теоретических обобщений в изложении своих наблюдений и опытов и полагал, что факты при простом их сопоставлении сами себя объясняют.

Решительное отрицание Мажанди всего, что в процессе научного познания выходит за пределы опыта, особенно выражено в приписываемой ему фразе: «Когда я экспериментирую, я имею только глаза и Иоганн Мюллер (1801-1858). уши и вовсе не имею мозга.

Факт и главным образом факт, обнаруженный экспериментально, был для Мажанди всем содержанием научного знания.

В разработке сравнительной, нормальной и патологической физиологии крупный след оставил немецкий натуралист, сын сапожника Иоганн Мюллер (1801 -1858), обладавший широкими познаниями в различных отраслях естественных наук. Мюллер воспитал ряд ученых; его учениками были Либеркюн, Шванн, Людвиг, Вирхов, Дюбуа-Реймон, Гельмгольц. В результате своих многочисленных исследований Мюллер сделал много специальных открытий в биологии, анатомии и физиологии. Он изучил строение и функции органов зрения, слуха, звука и речи у человека н животных, проследил развитие нервной системы у различных животных, установил определенные стадии развития мочеполовой системы. Мюллер изучал кровь, дал правильное представление о кровяных тельцах, отметил бесцветность крови у некоторых беспозвоночных, анализировал состав крови, лимфы, хилуса. Внимание Мюллера привлекло строение желез; он отметил, что оно в общем сходно в различных железах. Мюллер одним из первых стал разрабатывать физиологическую химию (химию лимфы, крови и т. п.). В своих физиологических исследованиях он исходил из виталистических взглядов, стоял на идеалистических позициях.

Мюллер исследовал физиологию органов чувств и выдвинул «закон специфической энергии органов чувств». Основные положения «закона» сводятся к следующему: нет ощущений, производимых внешними причинами, есть лишь вызванные внешними причинами ощущения состоянии наших нервов. Одна и та же внутренняя или внешняя причина вызывает в разных органах чувств различные ощущения соответственно природе каждого органа, а именно то, что способен ощущать определенный чувствующий нерв. Ощущение органов чувств не является передачей качества или состояния внешних предметов сознанию, но проведением к сознанию качества и состояния чувствующего нерва, вызываемого внешними причинами.Эти качества, различные в разных чувствительных нервах, суть энергия органов чувств.

И. Мюллер не понимал зависимости реакций организма от внешней среды. По И. Мюллеру, качественные особенности реакций организма определяются не свойствами раздражителей, а специфическими особенностями самих реагирующих систем. Раздражители внешней среды, по мнению Мюллера, дают лишь поводы к уже предопределенным реакциям. Каждому органу чувств присуща своя «специфическая энергия». Специфическая энергия органов или тканей, представляющая качественную сторону ответной реакции, мыслилась Мюллером как некое изначальное и постоянное свойство. «Закону специфической энергии» чуждо понятие идеи развития. По И. Мюллеру, специфичность реагирования является не результатом исторического дифференцирования тканей в связи с приспособлением организма к окружающей среде, а результатом действия жизненной силы. На философских обобщениях Мюллера отразилось влияние гносеологии и агностицизма философа-идеалиста Канта. Положения Мюллера были широко использованы реакционной идеалистической философией. Идеалистическая концепция Мюллера господствовала во второй половине XIX века. Взгляд Мюллера прямо вел к агностицизму. Ученики Мюллера-Гельмгольц, Дюбуа-Реймон-продолжали развивать эти кантианские идеи.

В. И. Ленин в своей работе «Материализм и эмпириокритицизм» вскрыл глубокое реакционное содержание теоретических положений Мюллера и писал: «В 1866 г. Л. Фейербах обрушился на Иогана Мюллера, знаменитого основателя новейшей физиологии, и причислил его,к физиологическим идеалистам". Идеализм этого физиолога состоял в том, что исследуя значение механизма наших органов чувств в их отношении к ощущениям, указывая, например, что ощущение света получается при различного рода воздействии на глаз, он склонен был выводить отсюда отрицание того, что наши ощущения суть образы объективной реальности. Эту тенденцию одной школы естествоиспытателей к „физиологическому идеализму, т. е. к идеалистическому толкованию известных результатов физиологии, Л. Фейербах схватил чрезвычайно метко». Связь физиологии с философским идеализмом, преимущественно кантианского толка, долгое время потом эксплуатировалась реакционной философией. Прочность теории И. Мюллера, ее идеалистические основания и агностицизм были в XIX веке одним из источников, питавших естественнонаучными данными идеалистическую философию.

В развитии физиологии в России в первой половине XIX века крупную роль сыграл А. М. Филомафитский (1807-1849), который явился основоположником экспериментальной физиологии в России. После окончания медицинского факультета Харьковского университета, профессорского института в Дерпте (Тарту) (1828-1832) и заграничной поездки А. М. Филомафитский с 1836 г. преподавал физиологию в Московском университете. Он высоко ценил экспериментальный метод и писал: «Если мы хотим получить понятие о жизни, то пред нами только один путь - путь опыта и наблюдения. Есть два пути познания - путь умозрения и путь опыта. По первому идут натурфилософы, которые увлекаются игрой воображения, выдумывают объяснение явлений. Этот путь притупляет здоровую критику, которая требует проверки опытом». Основным способом исследования жизненных явлений А. М. Филомафитский счита\ опытный.

У А. М. Филомафитского мы встречаем глубокий оптимизм и веру в будущее подлинной экспериментальной науки. Он указывал: «Может быть живущим еще не суждено достигнуть последней цели на этом поприще, но мы не знаем, где находится предел нашего знания и далеко ли может вести нас наше стремление при исследовании таинства жизни, и потому никогда не должны останавливаться на пути опыта и наблюдений, но идти всегда вперед».

А. М. Филомафитский проводил эксперименты на животных при преподавании физиологии, применял их в своих научных исследованиях. Он подчеркивал руководящее для врача значение физиологии: «Долго бы еще медицина покрыта была мраком невежества, если бы физиология... не пролила своего света на различные области врачебной науки».

А. М. Филомафитский напечатал учебник «Физиология для руководства своих слушателей» в трех томах (1836). Книга была написана живым языком без применения иностранных или латинизированных русских слов, которыми пестрела научная литература того времени. В своем учебнике А. М. Филомафитский критически оценил различные теории, отверг ненаучные выводы многих «несокрушимых» авторитетов и свои положения обосновал собственными наблюдениями и экспериментами. В учебнике А. М. Филомафитский привел результаты своих экспериментальных работ, оспаривал мнение многих авторитетных физиологов, в том числе и знаменитого Мюллера.

В 1848 г. А. М. Филомафитский опубликовал «Трактат о переливании крови (как единственном средстве во многих случаях спасти угасающую жизнь)», в котором подведены итоги его многолетним исследованиям. А. М. Филомафитский провел на собаках много опытов переливания крови, построил собственный аппарат и решал вопросы: от какого животного можно брать кровь для спасения другого, какую кровь переливать должно (артериальную или венозную), какие предосторожности нужны при переливании крови. А. М. Филомафитскому принадлежит приоритет в вопросе о физиолого-химических превращениях в тканях организма, как источнике животной теплоты, им проведены оригинальные работы по изучению физиологии дыхания и нервной системы. Вместе с хирургами Ф. И. Иноземцевым и Н. И. Пироговым А. М. Филомафитский сыграл большую роль в изучении и обосновании физиологического действия наркоза, еще только входившего в хирургическую практику.

Введение наркоза. Расширению хирургических вмешательств способствовало усовершенствование в XIX веке способов обезболивания и борьбы с инфекцией раны. Обезболивание при хирургических операциях было известно в медицине с давних времен и применялось либо в виде различных механических приемов, либо в виде одурманивающих средств, главным образом растительного происхождения. Из механических методов обезболивания более прочное, хотя и ограниченное место занял метод временного прижатия нервных стволов, предложенный в 1784 г. английским хирургом Муром. Значительно большую роль в истории хирургии играли химические методы обезболивания. В памятниках медицины рабовладельческого периода (Индия, Вавилон, Греция) встречаются многочисленные указания на то, что врачи использовали для обезболивания вещества растительного происхождения (сок индийской конопли, вытяжки из корня мандрагоры, опий). Мандрагора в течение столетий оставалась основным средством обезболивания во время хирургических вмешательств; с этой же целью больному давали перед операцией спиртные напитки. Указанные приемы не вызывали хорошего обезболивания. В XVII и XVIII веках единственными обезболивающими («болеуто-лительнымн» на языке того времени) средствами и в хирургии и в терапии оставались внутреннее употребление опия, опьянение водкой и отчасти гашишем. В 1839 г. французский хирург Вельпо писал: «Избежать болей при хирургических операциях - есть химерическое желание, к удовлетворению которого ныне непозволительно и стремиться. Режущий инструмент и боль в оперативной хирургии суть два понятия, которые не могут быть представлены больным отдельно одно от другого».

Английский химик Гемфри Деви в 1800 г. описал явления опьянения и судорожного смеха, "наступающие при вдыхании закиси азота, назвав закись азота веселящим газом. Деви установил обезболивающее действие закиси азота и эфира и высказал мысль о возможности применять закись азота и эфир для обезболивания при хирургических операциях, но долгое время его предложения оставались неиспользованными. Только в 1844 г. закись азота была применена в качестве обезболивающего средства в зубной практике (Уэльс).

Эфир как обезболивающее средство впервые получил применение тоже в зубной практике. Эфирный наркоз использовали американский врач Джексон и зубной врач Мортон. По совету Джексона Мортон 16 октября 1846 г. впервые применил вдыхание паров эфира для обезболивания при удалении зуба. Получив благоприятные результаты при удалении зубов под эфирным наркозом, Мортон предложил бостонскому хирургу Джону Уоррену испытать эфирный наркоз при больших операциях. Уоррен удалил под эфирным наркозом опухоль шеи, ассистент Уоррена ампутировал грудную железу. В октябре - ноябре 1846 г. Уоррен и его помощники произвели под эфирным наркозом ряд больших операций: резекцию нижней челюсти, ампутацию бедра. Во всех этих случаях вдыхание эфира давало полное обезболивание.

В течение 2 лет в разных странах эфирный наркоз вошел в практику хирургов. Одной из первых стран, где хирурги стали широко применять эфирный наркоз, была Россия. Передовые русские хирурги того времени (в Москве Ф. И. Иноземцев, В Петербурге Н. И. Пирогов) в 1847 г. стали производить обезболивание при операциях. В том же 1847 г. Н. И. Пирогов впервые в мире применил эфирный наркоз при оказании на поле сражения помощи раненым во время боев у Салт (Дагестан). «Россия, опередив Европу, - писал Н. И. Пирогов, - показывает всему просвещенному миру не только возможность в приложении, но неоспоримое благодетельное действие эфпрования над ранеными на поле самой битвы».

Иностранные хирурги ограничились эмпирическим применением эфирного наркоза. Во Франции, например, в погоне за наживой врачи стали широко применять наркоз на дому у больных, не учитывая общего состояния больного, вследствие чего в ряде случаев наркоз вызывал осложнения и смерть больного. Отечественные ученые во главе с А. М. Филомафит-ским и Н. И. Пироговым научно изучили действие наркотических средств.

По предложению А. М. Филомафитского была учреждена комиссия, которая путем эксперимента на животных и наблюдений на людях выяснила основные вопросы, касающиеся дгйггвия эфирного наркоза.

В 1847 г. французский физиолог Флюранс обратил внимание на хлороформ, открытый Субейраном в 1830 г. Воспользовавшись указаниями Флюранса, английский хирург и акушер Симпсои произвел опыты с хлороформом, доказал его преимущество как анестетического средства перед серным эфиром.

На основании своих опытов А. М. Филомафитский написал работу «Физиологический взгляд на употребление эфиров, хлороформа и бензина для притупления чувствительности»; в ней были установлены противопоказания, дозировка и другие условия применения эфира и хлороформа. Заключая эту работу (опубликованную уже после его смерти), А. М. Филомафитский писал: «Каждый врач теперь может смело применять для притупления боли наркоз и тем выполнить свою основную задачу - облегчить страдание больного». Несколько ранее, в 1847 г., в журнальной статье «Об употреблении эфирных паров в Москве» А. М. Филомафитский резко осуждал французского физиолога Мажанди, который на заседании Парижской медицинской академии выступил против применения эфира, назвал это средство безнравственным и даже иррелигиозным, полагая, что приводя действием эфирных паров в бесчувствие, мы отнимаем у больного самосознание и свободную волю и «тем подчиняем его нашему произволу». В этом споре двух физиологов, разыгравшемся при их встрече с новым для их времени явлением - эфирным наркозом, мы видим яркий пример противопоставления рационального, материалистического отношения к эфирному наркозу в России в лице А. М. Филомафитского и Н. И. Пирогова, приступивших к экспериментальному изучению нового фактора, и мистическому, идеалистическому, полному религиозных предрассудков отношению к нему такого видного физиолога, как Мажанди.

Энгельсу были неизвестны работы М. В. Ломоносова, который опубликовал их, начиная с 40-х годов XVIII века. В них он разрушал метафизический взгляд на материю и движение. Первая из этих работ («Элементы математической химии») была написана М. В. Ломоносовым в 1741 г., т. е. за 14 лет до опубликования Кантом космогонической гипотезы. Труды М. В. Ломоносова наносили серьезный удар метафизическому взгляду на природу, раскрывали всеобщую связь явлений природы.

Важную роль для развития русской клинической медицины XIX века сыграло развитие анатомии как базы для клинической теории и практики и становлению топографической анатомии как базы для клинической анатомии. Основными проблемами хирургии первой половины XIX века были: неприменение антисептики, незнание хирургами анатомии, неприменение наркоза. Все это вместе взятое и подготовило почву для успешной деятельности Н.И. Пирогова.

В 1843–1844 гг. Пирогов применил метод замораживания трупов и тончайших распилов их частей и органов, которые сохраняют топографию органов живого человека. Пирогов улучшил методы преподавания и исследования анатомии, ввел принципы послойного препарирования при изучении артерий и фасций, различных анатомических областей. Этим Н. И. Пирогов радикально изменил представление о хирургической анатомии, он был хирургом-экспериментатором: многие хирургические операции, такие, например, как наркоз, перерезка ахиллова сухожилия и иные, он делал с широким применением эксперимента.

Во время Крымской войны Н. И. Пирогов поехал на фронт, там он и собрал много уникального материала, который лег в основу еще одного классического труда Пирогова «Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний» (1865–1866 гг.).

Николай Иванович Пирогов, будучи первоклассным хирургом, был отличным организатором и новатором в области медицины и здравоохранения.

Основателем первой отечественной хирургической школы был И. Ф. Буш, хирург из Санкт-Петербурга автор первого оригинального русского учебника по хирургии.

Если обратиться к Западной Европе, то даже в первой половине XIX в. хирургия носила отпечаток средневековых традиций, как бы ремесленной подготовки хирургов. Многие, кто считались хирургами, не знали анатомии. Теперь рассмотрим связь анатомии и хирургии в России. Уже в конце XVIII и первой половине XIX вв. хирургия в России развивалась в тесной связи с анатомией. Разобщение хирургии и анатомии произошло в середине XIX в.

Хирургические вмешательства в этот период развития медицинской науки в России были не слишком распространенными. Они ограничивались наружными частями и конечностями человеческого тела. В больницах создавались различные отделения: наряду с отделениями «для внутренних болезней» – это терапевтические отделения, создавались отделения «для наружных болезней» – это для больных с хирургическими заболеваниями.

Одним из первых врачей кто заложил основы педиатрии, был Степан Фомич Хотовицкий. Хотовицкий был первым, кто читал полный курс лекций по детским болезням. В 1847 г. был опубликован фундаментальный труд, который стал первым руководством по педиатрии в России и назывался он «Педиятрика».

Первая половина XIX века дала миру величайшую плеяду ученых-медиков повлиявших на все развитие дальнейшей медицинской науки в России.